Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Arvioida riskiä ja sivustoja metachronous toissijainen primaarimaligniteetti (SPM) potilailla, joilla on ruokatorven syöpään.

Methods

vasta diagnosoitu ruokatorven syöpä potilaiden välillä 1997 ja 2011 otettiin palvelukseen. Välttämiseksi valvonta bias, SPMs joka kehittyi vuoden kuluessa jätettiin pois. Vakioitu ilmaantuvuus suhde (SIR) on metachronous SPM näillä potilailla laskettiin vertaamalla syöpä esiintyvyys väestössä. Riskitekijöitä SPM kehittämiseen, mukana ikä, sukupuoli, muut sairaudet ja syöpään liittyvien hoitojen, arvioitiin Coxin suhteellisten riskien mallia.

Tulokset

aikana 15 vuoden tutkimusjakson aikana 870 SPMs kehitetty keskuudessa 18026 ruokatorven syöpä potilaat, joiden seuranta 27056 henkilötyövuotta. SIR Kaikkien syöpien oli 3,53. SIR seurannan aikana ≥ 10 vuotta oli 3,56; 5-10 vuoden 3,14; ja 1-5 vuotta, 3,06. Syöpä SIR pään ja kaulan (15.83), vatsa (3,30), keuhkojen ja välikarsinan (2,10), munuaiset (2,24) ja leukemia (2,72), olivat huomattavasti. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että ikä ≥ 60 vuotta (riskisuhde [HR] 0,74), on miehiä (HR 1,46) ja maksakirroosi (HR 1,46) olivat riippumattomia tekijöitä. Mukaan hoitoja, suuri leikkaus (HR 1,24) lisääntynyt riski, mutta kemoterapian oli lähes merkitsevä.

Johtopäätökset

Potilaat, joilla on ruokatorven syöpä oli suurentunut riski sairastua metachronous SPMs. SIR edelleen nopeasti seurannan 10 vuotta, niin että tarkka seuranta voidaan tarvita varhaiseen toteamiseen SPM näistä ruokatorven syöpäpotilaille.

Citation: Chen S-C, Teng C-J, Hu Y-W, Yeh C-M, Hung M-H, Hu L-Y, et al. (2015) Toissijainen Ensisijainen Maligniteetti riski potilailla, joilla on ruokatorven syöpä Taiwan: valtakunnallisen Population-Based Study. PLoS ONE 10 (1): e0116384. doi: 10,1371 /journal.pone.0116384

Academic Editor: Anthony W. I. Katso, Queen Mary Hospital, HONGKONG

vastaanotettu: toukokuu 22, 2014; Hyväksytty: 05 joulukuu 2014; Julkaistu: 30 tammikuu 2015

Copyright: © 2015 Chen et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään

Data Saatavuus: kaikki asiaankuuluvat tiedot kuuluvat paperin ja sen tukeminen Information tiedostoja.

Rahoitus: Tämä tutkimus tukee avustusta Taipei Veterans General Hospital (V103B-022 ja V103E10-001) ja perustuu osittain tietoihin National Health vakuutus Research Database, antamat Bureau of National Health Insurance, Department of Health, ja hallinnoi National Health Research Institutes. Tulkinta ja päätelmien sisältämä eivät edusta Bureau of National Health Insurance, Department of Health tai National Health Research Institutes. Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Ruokatorven syöpä, yksi vakavimmista syöpäsairauksia huono selviytymisen, on korkea esiintyvyys eteläisessä Afrikassa ja Itä-Aasia [1]. Okasolusyöpä (SCC) on yleisin histologinen muoto (yli 80%), ja Taiwan, yksi yleisimpiä Itä- Aasiassa, lisääntyy SCC esiintyvyys [2]. Länsimaissa epidemiologia tulokset osoittivat kasvussa adenokarsinooma alemman kolmannen ruokatorvi [3], mikä todennäköisesti johtuu muita yleisemmin pääriskitekijöistä lihavuuden ja Barrettin ruokatorvi [4,5]. Korkeampi maailmanlaajuinen terveydenhoitomenoissa on odotettavissa, piirustus kasvava maailmanlaajuinen huolenaihe.

Kun parantunut säteilyä suunnittelua ja jakelutavat ja käyttöönotto neoadjuvant kemosädehoito, yleinen 5 vuoden pysyvyys on noussut 40% [ ,,,0],6]. Kysymys toissijainen primaarimaligniteetti (SPM) jälkeen ensisijainen ruokatorven syöpä ilmennyt myöhemmin takia pidemmän selviytymisen-elinikä ja aggressiivisempia kemoterapiaa ja sädehoitoa.

Kaksi suurta kohortti tutkimukset ovat osoittaneet lisääntynyttä standardoitu ilmaantuvuussuhde (SIR) SPM ruokatorven syöpäpotilailla [7,8], mutta heterogeenisesti histologista perustuslaki [9] ja epäjohdonmukainen suuntauksia histologisia tyyppejä eri maantieteellisillä alueilla [10] ovat huolestuttavia. Lisäksi vain muutamia tutkimuksia keskittyy suhdetta hoitoon ja SPM [11,12]. Tähän mennessä ei ole laajamittaista tutkimus osoittaa kasvua metachronous SPM Aasiassa. Siksi kannattaa suorittamalla valtakunnallinen väestöpohjainen tutkimus tästä aiheesta.

Taiwan Sairausvakuutuksen Research Dataset (NHIRD) on valtakunnallinen väestö aineisto toimitetaan terveyden tutkimuksen. Kaikki maligniteetteja rekisteröidään mukaan tiukan protokolla NHIRD soveltuvat analysointiin SPM. NHIRD sisältää paitsi potilaiden ikä, sukupuoli, mutta myös täydelliset tiedot perussairaus, ja syöpään liittyvien hoitojen, kuten leikkauksen, kemoterapiaa ja sädehoitoa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia riski metachronous SPM vuonna ruokatorven syöpä potilaat vertaamalla väestössä. Lisäksi olemme myös tutkia hoidon vaikutuksia ja perussairaus, joka voi olla potentiaalisia taipumuksia kohti kehittää SPM.

Methods

Data Sources

Taiwanin kansallinen sairausvakuutuskassa (NHI) järjestelmä, joka alkoi vuonna 1995, on pakollinen yleinen sairausvakuutus-ohjelma, joka tarjoaa laajan terveydenhuollon kaikille asukkaille Taiwan, joiden kattavuus oli yli 99% [13]. Se toimittaa sairaanhoidon avohoidossa, laitoshoito, hätä, hammas, ja perinteisen kiinalaisen lääketieteen palveluita, mukaan lukien reseptilääkkeitä.

Tämä nykyinen tutkimus haettuja tietoja NHIRD tietokannasta, jota hallinnoi National Health Research Institute of Taiwan . Lisäksi NHI tietokanta katastrofaalinen sairaus (Registry of Catastrophic sairaus) antaa tietoja potilailla, joilla on vakavia sairauksia ja yhdistää useita NHI tietokantoja, kuten väittää data, NHI ilmoittautuminen tiedostot ja rekisterin lääkemääräysten. Kaikki maligniteetit pidetään katastrofaalinen sairauksia, ja sertifioinnin tahansa pahanlaatuisen vaatii kudosten patologisten todiste vertaisarviointia. Kaikki NHI potilastiedot salataan. Tästä syystä Institutional Review Board of Taipei Veterans General Hospital on vapauttanut Tutkimuksellemme täynnä Tarkastellaan (2013-10-002CE).

Tutkimus Väestö

Tämä maanlaajuinen väestöpohjaisen kohorttitutkimuksessa, 1. tammikuuta 1997 31 joulukuu 2011, haetaan vasta diagnosoitu ruokatorven syöpiä (ICD-9-CM 150) kirjaamon katastrofaalinen sairaus. Potilaat vuotiaista alle 20 vuotta diagnoosin tai edeltävä maligniteetteja suljettiin pois. Näitä potilaita seurattiin esiintymiseen asti SPM, kuoleman tai keskeyttämisen päässä NHI ohjelmasta ennen vuoden loppua 2011. Tietoa komorbiditeetteja ja ruokatorven syöpään hoitoja, kuten suuri leikkaus (mukaan lukien yhteensä esophagectomy, esophagogastrectomy), säteilyn ja kemoterapia kerättiin lisäanalyysiä.

TILASTOANALYYSI

tärkein riippuva muuttuja oli esiintyminen SPM. Käytimme SIR määrittämiseen riskin SPM tässä tutkimuksessa kohortissa. SIR määritellään todettu määrä syövän kehityksen jaettuna odotettu lukumäärä, joka lasketaan kertomalla potilasmääristä Tutkimuksemme kohortin jota syövän ilmaantuvuus väestössä vastaavassa ryhmässä. Jokainen ryhmä ositettiin mukaisesti sukupuoleen, kalenterivuosi, ja iän mukaan viiden vuoden välein vastaavalla stratum-tietyn henkilön ajan kertynyt väestössä. Olemme saaneet syövän esiintymisestä väestössä alkaen Taiwan National Cancer Registry. 95%: n luottamusväli (CI) ja SIR arvioitiin perustuu oletukseen havaitun määrän syöpiä noudattavien Poisson todennäköisyysjakauman. Lisäksi olemme määritelleet SIR varten alaryhmiin sukupuolen ja iän mukaan. Välttämiseksi valvonta bias, suoritimme alaryhmäanalyysi ositettu ajan kehittää SPM. Samasta syystä sulkea pois ne, SPMs tapahtuneet vuoden kuluessa laskea SIR erityyppisiä syöpiä. Suoritimme kumulatiivinen ilmaantuvuus analyysi arvioida kumulatiivinen riski SPM. Riskitekijöitä kehittämistä SPM keskuudessa ruokatorven syöpä potilaat analysoitiin käyttämällä yhden ja usean Coxin suhteellisten riskien mallia. Muuttujat, kuten ikä, sukupuoli, muut sairaudet ja syöpään liittyvien hoitojen sisällytettiin malliin, ja p 0,1 yksiulotteista mallia pantiin sitten Coxin monimuuttuja malli.

Data saatiin ja lasketaan käyttäen Perl-ohjelmointikielellä (versio 5.12.2, Perl Foundation, Walnut, CA). Microsoftin SQL Server 2012 (Microsoft Corp., Redmond, WA), käytettiin tietojen linkitys, käsittely, ja näytteenotto. Tässä tutkimuksessa käytimme SAS 9.2 ohjelmisto (SAS Institute Inc., Cary, NC) ja STATA tilastollisia ohjelmistoja (versio 11.0, StataCorp, College Station, TX) ja tilastolliset analyysit. P-arvo 0.05 määriteltiin tilastollista merkittävyyttä.

Tulokset

Ominaisuudet tutkimuspopulaation

Havaitsimme 19404 potilaalla on ruokatorven syöpä NHIRD katastrofaalinen sairaus rekisteriä. Heistä 188 potilasta luokitellaan väärin, neljä potilasta oli alle 20-vuotiaita, 1182 potilaalla oli edeltäjä syöpäsairauksia ennen ruokatorven syöpä, ja neljä potilasta menetettiin seuranta diagnoosin jälkeen (Fig. 1). Näin ollen lopullinen tutkimuskohortissa koostui 18026 potilaalla, joista 16675 (92,5%) miehistä ja 1351 (7,5%) naisilla, joiden mediaani-ikä 59 vuotta diagnoosin (kvartiiliväli 50-70 vuotta) ja seuranta 27056 henkilötyövuotta. Ominaisuudet Tämän kohortin on esitetty taulukossa 1.

Kaikki Syövät

aikana seurantajakso, 870 SPMs kehitetty. Verrata väestössä, potilaille, joilla on ruokatorven syöpä oli huomattavasti suurempi riski yleisen SPMs (SIR 3,53, 95% CI 3,30-3,77,

p

0,001), sekä miehillä (SIR 3,63, 95 % CI, 3,39-3,89,

p

0,001) ja naisten (SIR 2,52, 95% CI, 1,90-3,28,

p

0,001). Ala-analyysissä osoittaa, että potilaat vuotiaiden 20-39 on korkein SIR 36.56 (95% CI 23,42-54,40). Alaryhmäanalyysissä perustuu seuranta-ajan osoitti merkittävästi suurempi SIR kauden 0-1 (SIR 4,17, 95% CI 3,78-4,60,

p

0,001), 1-5 (SIR 3,06, 95% CI 2,74-3,42,

p

0,001), 5-10 (SIR 3,14, 95% CI 2,59-3,77,

p

0,001) ja ≥10 vuotta (SIR 3,56, 95%: n luottamusväli 2,26-5,34,

p

0,001). Tulokset on esitetty taulukossa 2.

Erityisiä syöpätyyppejä

keskittyä metachronous SPMs, me ulkopuolelle ne SPMs kehittynyt vuoden kuluessa diagnoosin ruokatorven syöpään. SIR olivat merkittävästi suuremmat syövät Pään ja kaulan (15,83, 95%: n luottamusväli 13,94-17,90), vatsa (3,30, 95%: n luottamusväli 2,24-4,69), keuhkojen ja välikarsinan (2,10, 95%: n luottamusväli 1,56-2,77), munuaiset ( 2,24, 95%: n luottamusväli 1,03-4,26), sekä leukemian (2,72, 95% CI 1,00-5,92). SIR tiettyjen syöpien esitetään yksityiskohtaisesti taulukossa 3. (Analysis myös SPMs kehittynyt vuoden kuluessa on esitetty S1 taulukko) Kun seuranta-ajan 5-10 vuotta, lisääntynyt SIR havaittiin joukossa syöpiä pään ja kaula (17,25, 95% CI 13,10-22,29), keuhkojen ja välikarsinan (1,96, 95% CI 1,01-3,42), ja vatsa (4,76, 95% CI 2,38-8,51). Kanssa seuranta-ajan 10 vuotta, SIR pysyi merkittävästi korkealla syöpien pään ja kaulan (16,61, 95% CI 7,17-32,73), keuhkojen ja välikarsinan (6,37, 95% CI 2,56-13,12). SIR tiettyjen syöpätyyppien eri seuranta-aikoja on esitetty taulukossa 4, ja kumulatiivinen ilmaantuvuus juoni SPMs pään ja kaulan, vatsan, keuhkojen ja välikarsinan ovat osoitti kuvassa. 2.

Ennakoiva tekijät Secondary Primary Maligniteetit

Laskimme kumulatiivinen ilmaantuvuus ja riskisuhde (HR) ja ajasta riippuva kovariaattina Coxin regressio malli. Univariate Coxin suhteellisten riskien analyysi osoitti, että ikä ≥ 60 vuotta, on miehiä, ja joilla on kirroosi liittyi merkittävästi syövän kehittymisen. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että ikä ≥ 60 vuotta (HR 0,74, 95% CI 0,64-0,85,

p

0,001), on miehiä (HR 1,46, 95% CI 1,11-1,93,

p

= 0,007), ja diagnoosin maksakirroosi (HR 1,46, 95% CI 1,21-1,76,

p

0,001) pysyi riippumattomia ennustajia SPM kehitystä. Analyysissä hoitoja ruokatorven syöpään, suuri leikkaus (HR 1,24, 95% luottamusväli 1,06-1,44,

p

= 0,006) oli itsenäinen riskitekijä myöhemmän SPM; kemoterapiaa ja sädehoitoa ei. Nämä tulokset on esitetty taulukossa 5.

Keskustelu

Tämä on suurin valtakunnallinen väestöpohjainen kohorttitutkimuksen Aasiassa määrittää SPM riski keskuudessa ruokatorven syöpäpotilaille. Suurimmat päätelmiä ovat: (1) riski metachronous SPM oli merkittävästi lisääntynyt, jopa sen jälkeen kymmenen vuoden seurannan; (2) SPMs kanssa lisäsi merkittävästi SIR mukana syöpien pään ja kaulan, vatsan, keuhkojen ja välikarsinan, munuaiset, ja leukemia; (3) riippumaton riskitekijöitä SPM olivat on miehiä, joilla on maksakirroosi ja sille on tehty suuri leikkaus.

SPM riski jälkeen ensisijainen ruokatorven syöpä on harvoin raportoitu suuren mittakaavan tutkimuksia. Chuang et al. raportoitu suurentunut (SIR 1,34) SPM keskuudessa ruokatorven syöpäpotilasta 13 väestöpohjaisen syöpärekisterit eri maissa [7]. Zhu et al. myös raportoitu samanlainen tulos (SIR 1,34) käyttämällä näkijän aineisto, joskin tuntematon histologisia tyyppejä [8]. Aasiassa Matsubara et al. esitteli SIR 2,98 ruokatorven okasolusyöpä potilaita Japanissa [14]. Että SIR Japan kohortissa oli yli kaksinkertainen ei-Aasiassa kohortti saattaa johtua ero histologista spektrin eri maantieteellisillä alueilla. Kuitenkin pieni määrä aiheita (vain 679 potilasta), yhdessä yhden instituutin kokemus, voi rajoittaa valtaa tutkimusanalyysissä Japan kohortissa. Käyttämällä NHIRD Taiwanissa, tämä suuri kohorttitutkimuksessa, jossa oli SIR 3,53 toimii vakuuttavampia ja tukea raportti Aasian alueella. Lisäksi etuna on kattava seurannan, meidän tutkimus tarjoaa huomattavasti suurempi SIR jopa pidempään seuranta-aika (joka tarkoittaa, 10 vuotta) kuin tutkimukset Chung [7] ja Zhu [8] et al ., jossa seurantaa rajattiin 5-10 vuoden aikana.

yleisin sivustojen SPMs liittyy ruokatorven syöpä ovat aerodigestive suolikanavan elimiin, kuten pään ja kaulan, keuhkot, ja vatsa , [7,11,14,15], joka selittyy syöpää aiheuttavia vaikutuksia tupakan ja alkoholin toisaalta osiin aerodigestive suolikanavan samanaikaisesti [16]. Tutkimuksemme tukee tätä käsitettä, ja huomasimme, että SIR olivat huomattavasti korkealla syöpien pään ja kaulan, keuhko- ja välikarsinassa, vaikka seuranta 10 vuotta. Mukana kuvion. 2, joka näyttää yhä kumulatiivinen ilmaantuvuus juoni näiden syöpien pitkän aikavälin seurannassa, se on viittaavat siihen, että vaikutus alan cancerization saattaa jatkua pitkään.

On raportoitu, että pään ja kaulan alueen syöpä on yleisin SPM jälkeen ensisijainen ruokatorven syöpä. SIR ovat erityisen korkeat Japanissa ja meidän väestöstä [14], suhteessa kuin Länsi tutkimuksissa [7,8]. Tämä saattaa johtua siitä, että eri riskitekijöiden välillä itään ja länteen. Aasiassa, okasolusyöpä on merkittävä tyypin ruokatorven syöpä, ja se liittyy alkoholin ja tupakan käyttö. [17] Pään ja kaulan alueen syöpä on samalla tavoin riskitekijä. [18,19]

Mitä myöhempään keuhkosyöpä, se voi olla vaikea täysin sulkea pois mahdollisuutta keuhkojen etäpesäkkeiden ruokatorven syöpään. Mutta lukuun ottamatta niitä, keuhkosyövän kehittynyt vuoden kuluessa ja ylimääräinen riski säilyi jopa kymmenen vuotta, pidämme mahdollisuus puolueellisuudesta minimaalinen.

Mahasyöpä on myös yhteinen SPM. Chuang et al. osoitti, että ruokatorven adenokarsinooma on suurempi SIR mahasyövän kuin ruokatorven okasolusyöpä [7]. Kuitenkin ruokatorven okasolusyöpä silti näyttää huomattavasti SIR mahasyövän muissa tutkimuksissa [8,14]. Lisäksi jakaminen yhteisiä riskitekijöitä välillä ruokatorven ja mahalaukun syöpiin, toinen selitys on, että mahalaukun syövän riski kasvaa seuraavien gastrektomia ruokatorven syöpäpotilailla [20].

SIR munuaissyövän [7] ja leukemia [21] oli myös merkitsevästi lisääntynyt, kuten havaittiin aiemmissa tutkimuksissa. Yhteinen riskitekijä välillä munuais- ja ruokatorven syöpiä on tupakointi [22]. Toisaalta, toisen leukemia voi liittyä kemoterapiaa ja sädehoitoa [23]. Kuitenkin tapauksessa määrä molempien syöpiä ovat pieniä, joten on mahdollista, että liitot ovat johtuu sattumasta.

Monimuuttuja-analyysissä, meidän tutkimus osoitti, että kirroosi oli itsenäinen riskitekijä SPM. Hyvin vähän tietoja todettiin lisääntynyttä syöpäriskiä maksakirroosipotilaista [24]. Lisäksi, diabetes kuulemma johtaa syövän kasvanut riski [25]. Kuitenkin, diabetes ei todettu olevan riskitekijä SPM on ruokatorven syöpä potilaat, jotka muodostavat kohortin.

Tutkimus osoittaa myös, että suuri leikkaus (HR 1,24) riskiä SPM, ja kemoterapiaa ( HR 1,14, 95% CI ,91-+1,32) on melkein merkitsevä. Ne potilaat, jotka saivat leikkauksen olivat nuorempia ja oli aikaisemmissa vaiheissa. Niiden odotettiin elää pidempään ja voi olla suuremmat mahdollisuudet kehittyä SPMs. Toisaalta, lääkärit yleensä suorittaa intensiivisempää taudin tutkiminen jälkeiseen toimintaan potilaille, mikäli niille epäillään uuden vaurion, mikä lisää SPMs löydettiin.

Yleensä kemoterapiaa ja sädehoitoa katsotaan olevan sytotoksista vaikutukset muihin elimiin ja siten lisätä juokseva syöpäriskiä. Tutkimuksemme osoittaa, että kemoterapia on vain melkein merkitsevä, kun sädehoito ei ole. Tulokset olivat kiistanalaisia ​​aiemmissa tutkimuksissa. Matsubara et ai. esitetään, että molemmat hoidot eivät korreloi SPM [14], mutta Zhu et ai. todettiin, että nämä hoidot voivat lisätä riskiä [8].

Tällä retrospektiivinen tutkimus on useita rajoituksia. Ensinnäkin, emme tiedä histologista tyyppiä ruokatorven syöpiä. Riskitekijöistä kunkin eivät ole samat, ja nämä tekijät voivat liittyä SPMs. Kuitenkin okasolusyöpä osuus on noin 95% kaikista ruokatorven syöpiä Taiwanissa [26], joten on kohtuullista olettaa, että kohortti on samanlainen tässä suhteessa. Toiseksi suurempi ilmaantuvuus SPMs voivat koskea sulkea valvonta- tai luokitteluvirheen. On tunnettua, että ruokatorven syöpä, pään ja kaulan alueen syöpä, ja keuhkosyöpä usein kehitetty synkronoidusti [27]. Lisäksi toistuvat etäpesäkkeitä keuhkoihin voidaan luokiteltu virheellisesti ensisijainen keuhkojen okasolusyöpä. Siksi me poistanut kyseisiä SPMs diagnosoitu vuoden kuluessa. Lisäksi kumulatiivinen ilmaantuvuus SPM nostettiin viiden vuoden kuluttua. Tuloksena oli vähemmän todennäköisesti liittyvät luokitteluvirheet ja tarkan seurannan. Lopuksi useita mahdollisia sekoittavat tekijät, kuten liikalihavuus, tupakointi ja alkoholin käyttö, geneettinen muutos ja perheen pahanlaatuisuuden historia ei voitu tarkastella.

Yhteenvetona osoitamme, että riski metachronous SPM on merkittävästi lisääntynyt ruokatorven syöpäpotilaille. Jossa seurannat kestävät yli 10 vuotta, SIR oli edelleen korkea. Siksi kun ensimmäinen taso viiden vuoden seurannan, pitempi seuranta voidaan harkita varhaiseen havaitsemiseen SPM, erityisesti syöpien pään ja kaulan, keuhkojen ja välikarsinan.

tukeminen Information

S1 Taulukko. Vakioitu ilmaantuvuus suhde (SIR) tiettyjen syöpätyyppien potilailla, joilla on ruokatorven syöpään.

SIR, standardoitu ilmaantuvuussuhde; CI, luottamusväli; N /A, ei sovelleta

doi: 10,1371 /journal.pone.0116384.s001

(DOC) B