Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Etelä-Afrikka on korkea HIV ja HPV ja korkea esiintyvyys ja kuolleisuus kohdunkaulan syöpään. Kuitenkin kohdunkaulan syöpä on suurelta osin ehkäistävissä, kun varhaisen seulonnan ja hoito ovat käytettävissä. Arvioimme kustannukset ja kustannustehokkuus tavanomaisten sytologia (PAP), silmämääräinen tarkastus etikkahapolla (VIA) ja HPV-DNA-testausta havaittaisiin CIN2 + HIV-tartunnan saaneiden naisten parhaillaan antiretrovirushoito julkisessa HIV klinikalla Johannesburgissa Etelä Afrikassa.

Methods

Menetelmä tehokkuus oli peräisin validointitutkimuksella valmistunut klinikalla. Kustannukset arvioitiin toimittajalta näkökulmasta mikro-maksaa välillä kesäkuu 2013-huhtikuu 2014. pääomakustannukset vuositasolle käyttäen diskonttokorkoa 3%. Kaksi erilaista palvelua tilavuus skenaarioita pidettiin. Kynnys analyysiä käytettiin tutkimaan mahdollisuuksia vähentää kustannuksia HPV-DNA testaus.

Tulokset

VIA oli halvin molemmissa vaihtoehdoissa. Vuonna korkeampi tilavuus skenaariossa keskimääräiset kustannukset menettely oli US $ 3,67 VIA, US $ 8,17 Pap ja US $ 54.34 HPV-DNA. Colposcopic koepaloja vuosittain keskimäärin US $ 67.71 per menettely. VIA oli vähiten herkkä mutta kustannustehokkain US $ 17.05 per totta CIN2 + tapauksessa havaittu. Kustannukset per tapaus havaittiin Pap testaus oli US $ 130,63 käyttämällä perinteistä määritelmä positiivisten ja US $ 187,52 käyttämällä enemmän konservatiivinen määritelmä. HPV-DNA-testausta oli US $ 320,09 per tapaus havaittiin. Colposcopic koepala kustannukset pitkälti ajoi yhteensä ja kotelo kustannuksia. 71% vähennys HPV-DNA seulontakustannuksia tekisi kilpailukykyinen konservatiivinen Pap määritelmää.

Johtopäätökset

Naiset tarvitsevat palveluja omiin tarpeisiinsa ja käsitellä taakkaa kohdunkaulan dysplasia ja syöpä tällä alueella. Vaikka kaikkein kustannustehokkain, VIA voi vaatia useammin seulonta alhaisen herkkyyden, tärkeä näkökohta HIV-positiivisilla lisääntynyt riski taudin etenemiseen.

Citation: Lince-Deroche N, Phiri J, Michelow P, Smith JS, Firnhaber C (2015) kustannukset ja kustannustehokkuus Kolme Approaches for Kohdunkaulan syövän HIV-positiiviset naiset Johannesburgissa, Etelä-Afrikassa. PLoS ONE 10 (11): e0141969. doi: 10,1371 /journal.pone.0141969

Editor: Craig Meyers, Penn State University School of Medicine, Yhdysvallat |

vastaanotettu: 19 kesäkuu 2015; Hyväksytty: 15 lokakuu 2015; Julkaistu: 16 marraskuu 2015

Copyright: © 2015 Lince-Deroche et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään

Data Saatavuus: kaikki asiaankuuluvat tiedot kuuluvat paperin ja sen tukeminen Information tiedostoja.

Rahoitus: Tämä tutkimus oli mahdollinen avokätistä tukea amerikkalaisia ​​kautta Yhdysvaltain Agency for International Development (USAID), palkinto määrä AID-674-A -12-00029. Sisältö on vastuulla Health Economics ja epidemiologia tutkimuksen toimisto, jako Wits Health Consortium (Pty) Ltd eivätkä välttämättä edusta USAID tai Yhdysvaltain hallituksen. Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu, analyysi tai päätöstä julkaista tämän käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat seuraavat kilpailevia intressejä: sisältö ovat vastuulla Health Economics ja epidemiologia Research toimisto, Division Wits Health Consortium (Pty) Ltd eivätkä välttämättä edusta USAID tai Yhdysvaltain hallituksen. Ei ole olemassa patentteja, tuotteiden kehittämiseen tai kaupan tuotteiden julistaa. Tämä ei muuta tekijöiden noudattaminen kaikki PLoS ONE politiikan tietojen jakamiseen ja materiaaleja, yksityiskohtaisena online-oppaassa tekijöille.

Johdanto

Kohdunkaulan syöpä on yleisin syöpä vaikuttavia naiset Saharan eteläpuolisessa Afrikassa [1] ja suurin syy syöpään liittyvät kuolemat naisten keskuudessa alueen [2]. Maailmanlaajuisesti kohdunkaulan syöpä on neljänneksi yleisin syöpä naisiin ja osuus 12% kaikista syövistä naisten keskuudessa resursseja rajoitettu asetukset [1].

Noin 90% kaikista kohdunkaulan syövän tapauksista aiheutuu jatkuva infektio korkean riskin (onkogeenisiä) tyyppi ihmisen papilloomaviruksen (HPV) [3,4]. Useimmat HPV-infektioita häviävät itsestään 1-2 vuoden aikana [5]. Tutkimus toteutettiin Brasiliassa todettiin, että naisten positiivinen HPV klo ilmoittautuminen, vain 35% oli edelleen positiivisia 12 kuukauden kuluttua [6]. Kuitenkin HIV-infektio on merkittävä riskitekijä pysyviä HPV-infektio ja poikkeava sytologiseen löydökset [7-10]. Esiintyvyys epätyypillisten squamous solujen määrittelemätön merkitys (ASCUS) ja squamous intraepiteliaalisten vaurioita (SIL) on todettu olevan 1,8 ja 3,9 kertaa suurempi vastaavasti HIV-positiivisten naisten kuin HIV-negatiivisilla naisten [8].

Etelä-Afrikan HIV ja HPV-infektio hinnat ovat korkeimpia maailmassa. Adult HIV: n esiintyvyys on 17,9% [11], ja HPV esiintyvyys vaihtelee 20,4% naisilla, joilla oli normaali sytologia 83% naisilla, joilla korkea-asteen SIL [12]. Ikävakioitu hinnat kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus väestössä ovat 31,7 ja 18,0 prosenttia 100000 vastaavasti [1]. Kuitenkin HIV-positiivisten naisten, invasiivisen kohdunkaulan syövän hinnat ovat paljon korkeammat. Yksi hoitola Gautengissa maakunta dokumentoitu kohdunkaulan syöpä nopeudella 168 per 100000 naisilla ottaen antiretroviraalisten (ARV) terapia [13].

Early seulonta kohdunkaulan syövän mahdollistaa diagnoosin poikkeavuuksia ennalta invasiivisia ja hoidettavissa vaiheessa. Seulonta interventiot tällä hetkellä saatavilla maailmanlaajuisesti ovat tavanomaiset ja nestepohjaisia ​​sytologia (tai Papanicolaou (Papa) kokeena), silmämääräinen tarkastus etikkahapolla (VIA), ja HPV-testaus. Sytologia ja HPV testauksen vaativat kokoelma näytteen solujen ja ”lukeminen” tai testaus näytteen laboratoriossa [14]. Resurssien rajoitettu asetukset, tulokset ovat yleensä saatavilla vain päivän tai viikon kuluttua näytteen keräämistä. Sen sijaan, VIA, joka on soveltaa laimeata etikkahappoa kohdunkaula visuaalisesti tunnistaa vaurioita, voi johtaa pikadiagnoosi (eli menettelyn aikana) [15].

käyttö seulonta lähestyy vaihtelee maailmanlaajuisesti ja perustuu usein resurssien saatavuuden ja koettu kustannustehokkuus. Etelä-Afrikassa, mukaan kansallisten suuntaviivojen, kaikilla naisilla pitäisi saada ilmaiseksi kohdunkaulan syövän seulonnat tavanomaisilla sytologia julkisen sektorin kymmenen vuoden välein iästä 30-50 [16]; HIV-positiivisten naisten sallitaan seulonnan yhteydessä diagnoosi ja sen jälkeen vuosittain tai kolmen vuoden tuloksista riippuen alkuperäisen ja myöhempien näytöt [17].

Useimmat olemassa tutkimuksia kustannustehokkuutta kohdunkaulan syövän seulonnan luottaa malleja, jotka vetävät syöteparametrien useista ja erilaisia ​​lähteitä [18-20]. Firnhaber et ai. äskettäin validoitu herkkyys ja spesifisyys tavanomaisten sytologia, VIA, ja HPV-DNA-testausta varten havaitsemiseksi kohdunkaulan intraepiteelisiin vaurion luokan kaksi tai korkeampi (CIN 2+) hiv-positiivisten naisten ottaen ARV hoitoa HIV klinikalla Johannesburgissa, Etelä-Afrikassa [13]. Keräsimme Tutkimuksen tulokset sivustosta arvioida kustannuksia ja arvioida kustannustehokkuutta seulonnan menetelmistä, joita Firnhaber et al havaittaisiin CIN2 + keskuudessa kohortin HIV-tartunnan saaneiden naisten hoitoon.

Materiaalit ja menetelmät

tehokkuus

tehokkuus määriteltiin havaituista CIN2 +. Herkkyys ja spesifisyys tunnistaa tämän tuloksen kunkin seulontamenetelmällä olivat peräisin Validointitutkimuksessa [13]. Tutkimus suoritettiin HIV hoito klinikka sisällä suuri, kolmannen asteen, julkinen sairaala Johannesburgissa, Etelä-Afrikassa marraskuusta 2009 elokuussa 2011. HIV-tartunnan saaneiden naisten vuotiaiden 18-65 seulottiin käyttäen kolmea vaihtoehtoista menettelyt: perinteiset sytologia (tai Pap), VIA, ja HPV-DNA-testausta Hybrid Capture (Qiagen). Kaikki naiset kirjallisen suostumuksensa osallistua Validointitutkimuksessa ja seulottiin kaikilla kolmella menetelmällä. Käytetyt tiedot kustannusten arviointia poistui tunnistamattomiksi. Positiivinen Papa tulos tai positiivinen VIA seurasi colposcopic koepala jotta histologista vahvistusta alkuperäisen tuloksen anatominen patologi (kuvio 1). Noin 25% naisista, joilla negatiivinen papa-kokeilla ja negatiiviset VIA tuloksia saivat myös colposcopic koepala. HPV-DNA-tuloksia saatiin myöhemmin ja ei käytetty onko colposcopic biopsia tehtäisiin.

Validointitutkimuksessa, joka edelsi tutkimuksen esitetään tässä, kaikki naiset seulottiin kaikilla menetelmillä. Sen jälkeen seulonta ja diagnoosi kaikki naiset olivat seurannassa käyttäen tutkimus ohjeita ja paikallista hoidon standardit.

Positiiviset Pap tulokset määriteltiin kahdella tavalla Validointitutkimuksessa. Ensimmäinen määritelmä (Papa-1) ja sen jälkeen nykyinen käytäntö julkisella sektorilla. Positiiviset tulokset olivat: korkealaatuista SIL (HSIL), ”epätyypillinen okasolujen voi sulkea pois korkealaatuista vaurio” (ASC-H), ja okasolusyöpä (SCC). Nykyisin naiset, jotka katsotaan positiiviseksi tämän määritelmän viitataan edelleen diagnostiikan ja /tai hoitoon. Puuttumaan mahdollisuudet kohonnut etenemisen sairauden hiv-positiivisten naisten tartunnan HPV, toinen määritelmä (Papa 2) luotiin Validointitutkimuksessa. Tämän määritelmän positiivinen tulos katsotaan kuuluvan ei-negatiivinen tulos. Huomaa, että menettely (ja niihin liittyviä kustannuksia) käytettävä Papa-testin oli sama Pap 1 ja Papa 2. Ero oli tulosten tulkinnassa vain.

Cost

Kustannukset estimoitiin palveluntarjoajan näkökulmasta. Tietojen keruu tapahtui kesäkuun 2013 ja huhtikuuta 2014 samaan Terveydenhoitolaitoksen että toteutetaan validointitutkimuksessa. Henkilökunnan aikaa, tarvikkeita ja laitteita, joita tarvitaan kohti menettely kerättiin keskustelemalla klinikalla. Vähintään kolme henkilökunnan jäsentä saatiin aineistoa per menettely tyyppiä. Keskimääräinen aika per menettelyn ja keskimääräinen tarjonta ja laitteiden käyttö laskettiin sitten käyttämällä kolmea vasteet ellei oli suuria eroja ilmoitetut tiedot. Näitä tapauksia henkilökunta lähestyttiin toisen kerran keskustella eroista ja päästä yksimielisyyteen.

yksikkökustannukset tarvikkeiden ja laitteiden saatiin laitos Menotietueet tai muihin julkisiin lähteisiin [21,22]. Henkilöstökulut olivat peräisin julkisen sektorin palkkataulukon [23]. National Health Laboratory Service (NHL: t) palvelumaksut 2012-2013 käytettiin arvioimaan laboratoriokustannukset, joka sisälsi näytteen kuljetuskustannukset ja joidenkin kulutushyödykkeiden kuten lasilevyille, kiinnitysainetta ja lab muotoja. Sen jälkeen suositellaan yleisesti menetelmiä [24], pääomakustannukset vuositasolle saada vastaavan vuotuiset kustannukset käyttäen diskonttokorkoa 3% ja poistoaikoja suositellaan eri laitteiden luokkien Etelä-Afrikka-Revenue Service [25]. Kaikki kustannukset kerättiin Etelä-Afrikkalainen Rand (R), täytetään 2013 hintoihin (tarvittaessa) käyttämällä Etelä-Afrikkalainen Kuluttajahintaindeksi [26], ja raportoidaan täällä 2013 dollaria käyttäen keskimääräisen kurssin 2013 9,65 Rands kohti dollarin [27].

kiinteät kustannukset, kuten infrastruktuuri ja apuohjelmia ei vaihtelevat kolmesta seulontamenetelmiä ja eivät sisälly analyysiin. Kaikki kolme seulontapalvelut tarjosivat Sairaanhoitajapula saaneiden opiskeluun liittyvään koulutukseen. Kustannukset tämän koulutus ei myöskään sisälly. Professional sairaanhoitajat oppia kerätä papa-kokeilla osana neljän vuoden sairaanhoitajan pätevyyden Etelä-Afrikassa, joten kustannukset ammatillinen sairaanhoitaja käytettiin keräämiseen Papa. Koska kokoelma HPV DNA-näytteiden on hyvin samankaltainen kokoelma Papa, kustannukset ammatillinen sairaanhoitaja käytettiin myös, että palvelua. VIA ei kuulu ammatillisessa hoitajien koulutus ja vaatisi lisäkoulutusta, mikä tähän analyysiin kustannuksia sairaanhoitaja ylimääräinen kahden vuoden koulutuksen, nimeltään ”ensisijainen terveydenhuollon (PHC) sairaanhoitaja” käytettiin VIA palvelun .

Analysis

Cost tulot merkittiin tarkoitettu työkalu tähän analyysiin Microsoft Excel [28]. Käyttämällä tuloksia arvioitiin Validointitutkimuksessa, keskimääräinen kustannus per tapauksessa CIN2 + havaitsee kunkin seulontastrategia laskettiin ja verrattiin ottamalla huomioon sekä kustannukset seulontamenetelmä yksin ja colposcopic koepala tarvittaessa naisille positiivisen seulonnan tuloksiin. Vaikka positiivinen VIA tapausta seurattiin colposcopic biopsia tutkimuksessa validointitarkoituksissa, tämä ei tapahtuisi kliinisessä työssä Etelä-Afrikassa tällä hetkellä ja ei sisälly tähän kustannustehokkuusanalyysi. Kuvio 2 havainnollistaa strategioita harkita.

Colpo. = Colposcopic koepala, LSIL = huono laatu squamous intraepiteliaalisten vaurioita, ASCUS = epätyypillinen okasolujen määrittelemätön merkitys, ASC-H = epätyypillinen okasolujen voi sulkea pois korkealaatuista vaurio, HSIL = korkealaatuista squamous intraepiteliaalisten vaurioita, SCC = Okasolusyöpä

tutkia vaikutusta asteikon kustannusten ja kustannustehokkuuden tuloksia, kaksi tapausten skenaariota luotiin. Tutkimus Tilastot skenaario käyttää keskimäärin menettelyjen todella tehneet per päivä per sairaanhoitaja tai lääkäri aikana validointitutkimusta. Toiminnalliset Limit skenaario edustaa enimmäismäärä menettelyjä arvioidaan olevan mahdollista kohti sairaanhoitaja tai lääkäri aikana kahdeksan tunnin työpäivä annetaan tarvittava aika per menettely, joka sisältää aika kunkin potilaan sekä päivittäin, viikoittain ja kuukausittain tehtävistä varten palvelu. SI Taulukot sisältää tarkemmin.

Univariate herkkyys analyysi suoritettiin tutkimaan vaikutusta vaihtelua maksaa tulot, palvelu volyymit sekä herkkyys ja kunkin menettelyn kustannustehokkuuteen. Keskimääräiset kokonaiskustannukset vaihtelivat 25% kumpaankin suuntaan. Herkkyys ja spesifisyys vaihdeltiin käyttäen luottamusvälin rajat annetaan julkaisi raportin validointitutkimusta.

Lisäksi HPV-DNA-testaus ei ole tällä hetkellä saatavilla julkisella sektorilla Etelä-Afrikassa. Kun otetaan huomioon mahdollisuudet sen käyttöönottoa, kynnys analyysiä käytettiin määrittämään tarvittavan vähentämisen kustannuksia tarvitaan, jotta tämä uusi lähestymistapa kilpailukykyisiä nykyään tarjolla perinteisen sytologian palvelua.

eettisen hyväksynnän kaikkien tietojen keruu ja analysointi oli saatu Human eettisen tutkimuskomitea yliopistossa Witwatersrand. Consolidated Health Economics arviointi Reporting tarkistuslista, standardoitu, kansainvälisesti tunnustettu väline, käytettiin valmistettaessa tämän käsikirjoituksen [29].

Tulokset

Seulonta palveluja

resurssit annettava seulonta on koottu taulukkoon 1. VIA palvelun mukana maalaus ja katselu kohdunkaula. Hoitaja myös kuvannut kohdunkaula, ja viikoittain laadunvalvonta täyttää valokuvia ja diagnoosit tarkistetaan tiimi sairaanhoitajien ja lääkäreiden. Colposcopic biopsia suoritettiin lääkintävirkailija tuella henkilökunnan sairaanhoitaja. Sytologia dioja ja histologia näytteet lähetettiin NHL: t kohti hoidon taso käsittelyä. Lääkärien tarkistetaan kaikki Papa tuloksia, kun saadut NHL: t ja tarjotaan opetusta siitä soittaa takaisin naisia ​​seurantaan. Jos nainen palasi hänen tuloksia, nämä toimitti ammatillinen sairaanhoitaja ja /tai lääkärille. Ohjaajat olivat käytettävissä tarjota extra neuvontaa ja tietoja tarvittaessa. HPV-DNA-näytteet lähetettiin erityinen lab yliopistossa Kapkaupungin, ja tulokset lähetetään takaisin Tutkimusryhmä.

Screening kustannukset

Kustannukset seulontaan ovat sekä palvelun -tason ja per menettely tuloa. Huolto-tason syöte laitteet, tietyt tarvikkeet ja osat henkilökunnan aikaa. Esimerkiksi aika joka päivä kerätä tarvittavat tarvikkeet, perustamalla ja puhdistus klinikan huonetta, ja täyttämällä tarvittavat paperit oli vakio riippumatta suoritettujen toimenpiteiden määrä. Sen sijaan, henkilökunnan aikaa, lab maksut ja useimmat tarjonta käyttö vaihteli riippuen suoritettujen toimenpiteiden määrä.

Taulukossa 2 on tietoja kahden tapausten skenaariota huomioon arvioitaessa kustannus per menettely. Tutkimuksessa Tilastot skenaario, sama määrä menettelyjä tehtiin päivässä kutakin seulontamenetelmä-karkeasti kahdesta menettelystä per päivä per hoitaja seulontaan ja noin kolme colposcopic koepaloja per päivä per lääkärin. Vuonna Functional Limit skenaariossa menettelyt mahdollinen per kahdeksan tuntia työtä päivä per hoitaja nousi 12,6 Puurot, 11,6 VIA: n tai 14,2 HPV DNA-testeihin. Myös tässä skenaariossa on arvioitu, että lääkärien voisi tehdä jopa 22,7 colposcopic koepaloja päivässä. Menettelyjen määrää teoreettisesti mahdollisesti tässä toisessa skenaariossa ei ehkä ole käytännöllistä annettu keskeytykset odotettavissa tyypillisessä työpäivä; mutta se on hyödyllistä tarkastella niitä ylemmän rajan.

Taulukossa 3 keskimääräiset kokonaiskustannukset per seulontamenettely annettiin kaksi palveluvolyymista skenaariota. Pohja tapauksen tulokset ja valikoima edustaa 25% korkeammat ja alhaisemmat kustannukset esitetään henkilöstön, tarvikkeet, laitteet, laboratorio ja kokonaiskustannuksia. Kustannukset olivat korkeammat Kaikki toimenpiteet Study tilastot skenaario kuin alla Functional Limit tilanteessa, jossa volyymit olivat korkeammat. Molemmissa skenaarioissa, VIA oli halvin kolmesta seulonta vaihtoehtoa keskimäärin kokonaiskustannukset US $ 3,67 (2,76-4,59) alle Functional Limit skenaario ja US $ 9,12 (6,84-11,40) alle Study Statistics skenaario. Pap testaus maksaa US $ 8,17 (6,13-10,22) ja US $ 12,55 (9,41-15,68) alle kaksi vastaavaa skenaariota; ja HPV-DNA-testausta oli kallein US $ 54.34 (40,75-67,92) ja US $ 58.61 (43,96-73,26). Ero kustannukset suurelta osin selittää lab kustannukset, jotka koostuivat suurin osa Pap ja HPV-DNA-testaus kustannuksia. VIA palvelut eivät vaadi ulkoisia laboratoriotestit. HPV-DNA lab olivat erityisen korkea US $ 51.74 (38,80-64,67) testiä kohti, eli 95,2% koko menettelyyn kustannuksia. Tämä korkea hinta oli todennäköisesti koska koe suoritettiin akateemisen lab tutkimuksen aikana ja ei ollut vielä saatavilla julkisella sektorilla. Colposcopic koepala olivat US $ 67.71 (50,79-84,64) alle Functional Limit skenaario ja US $ 75.04 (56,28-93,80) alle Study tilastot skenaario.

Kustannustehokkuus

julkaistu aiemmin, 1202 naisista tehtiin kolme seulonta strategioita tutkitaan validointitutkimuksessa; 1193 sisällytettiin analyyttinen kohortti ja kustannustehokkuus analyysi. Kuten taulukosta 4, kustannukset seulonta tämän väestön alkuperäisen seulontamenetelmällä vasta oli US $ 4.383 VIA, US $ 9.750 Pap ja US $ 64.826 kanssa HPV-DNA testaus. ”Todellinen esiintyvyys” of CIN2 + tutkimuksessa väestön laskettu colposcopic koepala tulokset, oli 32.94% (95% luottamusväli 30,01-36,01) tai 393 tapauksia [13]. Kuten taulukossa 4, kun otetaan huomioon tämä esiintyvyys ja julkaistut herkkyys ja tarkkuus tiedot, käyttäen Pap 2 määritelmä, sytologia olisi tunnistettu 888 positiivisia tapauksia (toisin sanoen kaikki epänormaalit tulokset) (373 tosi positiivinen, 515 vääriä positiivisia). HPV-DNA-testausta johti havaitseminen 750 positiivisten tapausten (361 tosi positiivinen, 389 vääriä positiivisia). PAP 1 määritelmäerot 431 (298 tosi positiivinen, 133 vääriä positiivisia), ja VIA tunnistettiin 509 tapausta (257 tosi positiivinen, 252 vääriä positiivisia).

Pap 1, Pap 2 ja HPV-DNA seulonta, kaikki positiiviset tapaukset aiheutuvat lisäkustannukset colposcopic koepala. Kokonaiskustannukset seulonta, eli kustannukset alkuperäisen Seulontamenetelmän plus colposcopic koepala näytön positiivisia tapauksia, oli US $ 38.915 Pap 1, US $ 69.865 Pap 2, ja US $ 115.610 HPV DNA-testillä. Kokonaiskustannukset seulontaan VIA oli kustannusten alustava seulonta vain-US $ 4.383. Väärät positiiviset tunnistetaan Pap 1, Pap 2 ja HPV-DNA seulonta vastasivat 23,1%, 49,9% ja 22,8% kokonaiskustannuksista vastaavasti.

Lopuksi huomioon kustannukset per oikeita positiivisia CIN2 + asiassa havaittu, VIA oli edullisin, joiden keskimääräiset kustannukset US $ 17.05 per tapaus. Pap 1 oli US $ 130,63 per tapaus; Pap 2 oli US $ 187,52 per tapaus; ja HPV-DNA seulonta oli kallein US $ 320,09 per tapaus.

Vertaamalla lisäkustannukset tehokkuutta neljä tapaa, HPV-DNA seulonta oli ”hallitsema” PAP 2 että HPV-DNA-testausta tarjosi vähemmän totta tapauksissa, kun maksaa enemmän yleistä. Sitten verrataan VIA, Pap 1 ja Pap 2, Pap 1 hallitsi Pap 2, että rajakustannukset tunnistaa todellisen CIN2 + tapauksia oli korkeampi verrattuna VIA. Taulukko 5 antaa Incremental Kustannustehokkuus Ratios (icers) lopullista vertailua. Kuvio 3 havainnollistaa kustannustehokkuutta ”rajalla”, kun verrataan neljää lähestymistapoja HIV-positiivisten naisten antiretroviruslääkehoitoon. Jälleen VIA ja Papa 2 ovat hallitseva vaihtoehtoja.

Huom: viiva kustannustehokkuutta kynnys, tai rajalla. Kaikki interventiot tai yhdistelmät interventioiden tällä linjalla ovat kustannustehokkaampaa kuin interventio tai yhdistelmä interventioiden jäljellä linjan.

herkkyysanalyysissä vertailu kokonaiskustannuksista ja paremmuusjärjestykseen menetelmien ei muuttunut, kun kustannukset kunkin seulontamenettely vaihteli 25 prosenttia suurempi tai pienempi tai eri palvelun volyymin skenaarioita. Muuttaminen herkkyys ja spesifisyys tietoja, kuin niiden ilmoitettu 95%: n luottamusväli julkaistu Validointitutkimuksen (ja esitetään taulukossa 4) ei myöskään muuta sijoitusta menetelmiä paitsi yhdessä tapauksessa. Lisääntyvä herkkyys HPV-DNA seulonta korkeamman sidottu luottamusvälin (eli 95,3%) tarkoitti, että tämä menetelmä oli silloin herkempi kuin Papa-2 ja tunnistettu enemmän oikeita positiivisia tapauksia. Kuitenkin nämä tapaukset vielä tuli kalliimpaa US $ 311,08 per tapaus havaittiin (verrattuna US $ 187,52 Pap 2).

Kuten edellä todettiin, HPV-DNA-testaus ei ole tällä hetkellä saatavilla julkisella sektorilla Etelä-Afrikka. Vähentäminen lab kalliimpaa testissä US $ 1,00 vähentäisi kokonaiskustannuksia per näyttö US $ 3,60 ja alentaa kustannuksia per tosi kyseessä CIN2 + havaittujen US $ 152,51. Kuitenkin, johtuen suuremmasta herkkyydestä ja alempi spesifisyys HPV-DNA testaus verrattuna Papa 1 hiv-positiivisten naisten, kustannus per todellinen tapaus havaittiin vielä suurempi HPV-DNA-testausta kuin Pap 1. Itse asiassa, johtuen suuremmasta määrä vääriä positiivisia tapauksia tunnistettu ja kustannukset colposcopic koepaloja näissä tapauksissa jopa vähentää lab kustannuksia HPV-DNA testaus nollaan, HPV-DNA-testaus on vielä kalliimpaa per totta CIN2 + tapauksessa tunnistettu kuin Pap 1. Pap 2 ehdotettiin validointitutkimuksessa kuin hypoteettinen, vaihtoehtoinen seulontaan HIV-positiivisten naisten antiretroviruslääkehoitoon. On kuitenkin tärkeää huomata, että Papa-2 vaihtoehtoa tällä hetkellä ole sallittu kansallisessa seulonta ohjeita. Inkrementti- analyysissä esitetään taulukossa 5, Papa 2 tarjosi enemmän totta tapauksissa halvemmalla ja näin ”hallitsee” HPV-DNA-vaihtoehto. Jos lab kustannukset HPV-DNA testaus vähenivät noin 75% ja US $ 12,93 (johtaen 71% pienentymisestä seulonnan kustannukset US $ 15.54), keskimääräiset kokonaiskustannukset tapausta kohden havaittujen olisi silloin US $ 191,92, ja HPV-DNA-testausta ei enää hallitsevat hypoteettisessa Pap 2 (taulukko 6).

keskustelu

kun otetaan huomioon VIA, HPV-DNA, Pap 1 ja Pap 2 as neljä kohdunkaulan syövän seulonnan lähestymistapoja HIV-positiivisten naisten antiretroviruslääkehoitoon, VIA oli kaikkein kustannustehokkain US $ 17.05 per tosi kyseessä CIN2 + havaittu. Kuitenkin, koska sen pienempi herkkyys ja spesifisyys, käytetään VIA johti suuri määrä jäi diagnooseja (eli vääriä negatiivisia tuloksia). Hypoteettinen Pap 2 vaihtoehtoisia (eli mikä tahansa epänormaali Papa) oli korkein herkkyys ja alin spesifisyys kaikkien lähestymistapojen ja johti eniten totta tapauksissa havaitaan, vaikkakin suuri määrä naisia, joilla tarpeettomia colposcopic koepaloja, koska kaikki ei- löydös Papa tulokset pidettiin positiivisina. Colposcopic koepala oli suhteellisen kallis, maksaa lähes US $ 70 menettelyä. Kun kustannukset colposcopic koepala kuin seurata näytön positiivisia tapauksia lisättiin Pap 1, Pap 2 ja HPV-DNA seulonta, kokonaiskustannukset seulontaan oli suurin HPV-DNA seulonta US $ 115.610 varten analyyttisen kohortin 1193 naisia. Colposcopic koepala oli kliinisesti merkityksettömiä VIA kuin diagnosointiin ja hoitoon voidaan tarjota samana päivänä, joten kokonaiskustannukset seulontaan oli alhaisin VIA ja edusti alkuseulontaan kustannukset vain, eli US $ 4.383.

Tällä hetkellä Etelä Afrikka, tavanomainen sytologia käyttäen Papa 1 määritelmän esitetään tässä on seulontamenetelmä tarjotaan julkisella sektorilla sekä HIV-negatiivinen ja HIV-positiivisten naisten. Tämä analyysi viittaa siihen, että VIA voisi olla kustannustehokas lähestymistapa seulonnassa HIV-positiivisten naisten; kuitenkin on olemassa useita tärkeitä kysymyksiä harkittavaksi. Ensinnäkin, kuten edellä todettiin, VIA on vähemmän erityinen kuin muut kolme lähestymistapaa, mahdollisesti mikä lisää ylihoito. ”Ylihoito” VIA oletetaan, että kylmähoito olisi toteuttamiskelpoinen hoitovaihtoehto ja tarjotaan samana päivänä; kun taas ”ylihoito” muiden menetelmien saattaa liittyä tarpeetonta colposcopic koepaloja. Ymmärtää kompromissien esitetään tässä, se edellyttäisi vertailla riskejä ja kustannuksia ylihoito kanssa cryotherapy vs. riskit ja kustannukset tarpeettoman colposcopic koepaloja jotka seuraisivat toinen seulonta lähestymistapoja.

Toinen, VIA on myös vähemmän herkkä CIN2 + havaitsemiseen kuin muut kolme lähestymistapaa, mikä lisää jäi tapauksissa. Selvästi puuttuu diagnoosi on vakavia seurauksia, etenkin HIV-positiivisten naisten, joilla on lisääntynyt riski etenemisen ja vähemmän todennäköisesti sairauden regressio [9]. On kuitenkin tärkeää muistaa, että esitetyn analyysin tässä tehtiin sisällä tutkimuksen missä ei ollut esteitä käyttää tai pienennettiin tappiota seurata kaikista palveluista. Tämä ei ole Etelä-Afrikan julkisen sektorin. Samanlainen kuin monet muut alhaisen ja keskitulotason maa-asetuksia, Etelä-Afrikan julkisen sektorin on vaivannut suuri määrä riittämätön kohdunkaulan tahroja, usein seurausta huonosta syväkeräysasioiden [30]. Naiset, joilla on riittämätön tahroja on kutsuttava takaisin toista testi, esittää mahdollisuuden menetys seurata. Naisille, jotka eivät saa positiivista, tai epänormaali, Pap seurauksena monet eivät palata colposcopic koepala. Tiedot puuttuvat tarkka ongelman laajuus, mutta sen tiedetään anecdotally olevan merkittävä ja suurelta osin aiheuttama palvelun rajoitukset.

Loss-to-seuranta ongelmat eivät ole ainutlaatuisia Etelä-Afrikassa, ja on osoitettu olevan kriittinen isompi-kuvan vertailuja seulonnan menetelmiä. Vuonna 2005 Goldie et ai, käytetään mallintamista määrittämään, että seulonta strategioita tarvitaan vähemmän käyntejä ja vähentää mahdollisia menetyksiä seurata olivat kustannustehokkain harkittaessa elinikäinen syöpäriskiä, ​​pelastettujen elinvuosien, elinkaarikustannuksia, ja kustannustehokkuus suhdeluvut . Ne määritetään, että viiden kehitysmaan paikoissa, kuten Etelä-Afrikka, kerran elämässä seulonta VIA tai HPV-DNA-testausta ja sen välitön cryotherapy vähensi elinikäinen syöpäriskiä noin 25-36% ja maksaa alle $ 500 euroa elinvuoden tallennettu [19 ].

Huoli VIA: n herkkyys ja voidaan mahdollisesti rauhoiteltiin koulutuksen ja säännöllisen laadunvarmistusta. Vuonna Firnhaber et al: n (2013) validointitutkimuksella ne esittävät herkkyys ja tiedot VIA suorittaa hoitajien sekä lääkärit [13]. Vaikka esitys oli vertailukelpoinen ja maailmanlaajuinen VIA suosituksissa määrittää palvelun voidaan turvallisesti tarjoamista sairaanhoitajien [31], herkkyys ja spesifisyys lopputulokset lääkärit olivat suuremmat [13]. Jos hoitajien tuloksia voitaisiin parantaa ajan myötä käytännön kautta ja laadun hallinta ponnisteluja sisältää toisen tarkastelun kautta digitaalinen cervicography [32], jäi tapauksissa ja ylihoito voidaan vähentää. Huomaa, että tämä lisäsi laadunvarmistus kustannus ei sisällytetty tähän analyysiin.

hypoteettinen Papa 2 lähestymistapa seulontaan, joka on luokiteltu epänormaali tulos positiivinen ja vaativat colposcopic koepala, oli myös kilpailukykyinen vähitellen kustannustehokkuusanalyysi . Tämä lähestymistapa heittää ”leveä net” ja tunnistaa lähes kaikki tosi tapausten analyyttisen kohortissa; Kuitenkin monet naiset saavat myös vääriä positiivisia diagnooseja. HIV-positiivisten naisten lisääntynyt riski taudin etenemiseen, ehkä ”laaja net” lähestymistapa on hyväksyttävä välttämään puuttuvia tapauksia. HPV-DNA-testausta on myös erittäin herkkä ja tarjoaa suurempaa spesifisyyttä Papa-2 vaihtoehto, mutta se oli myös erittäin kallista alla opiskeluolosuhteita. Vuonna kynnys analyysissä, jossa on 71% vähennys kustannukset lab komponentin HPV-DNA seulonta kustannukset, tämä lähestymistapa tuli kilpailukykyinen vaihtoehto verrattuna Pap 2 lähestymistapaa. Mittakaavaedut ja /tai uudet teknologiat voivat tarjota mahdollisuuksia alentaa kustannuksia. Point-of-care (POC) teknologiat HPV testauksen parhaillaan validoitu Etelä-Afrikassa ja se voi auttaa poistamaan kalliita lab kustannuksia. Alustava kohdennetaan POC teknologiat ovat usein korkeat, ja merkittäviä määriä todennäköisesti on taattava varmistamaan hintakilpailua tämän lähestymistavan. Kuitenkin ainakin yksi uusi POC vaihtoehto (Xpert) on tällä hetkellä yhä käytettävissä alueilla, joilla HIV: n levinneisyys vuoksi sen käyttö tuberkuloosin seulontaan [33]. Tämä laite käyttää omavarainen testaus patruunat, ja valmistaja tarjoaa erilaisia ​​vaihtoehtoja, mukaan lukien testaus sukupuolitaudeista ja HPV [34].

Verrattaessa HPV-DNA testaus tällä hetkellä voimassa oleviin Pap 1 lähestymistapa, se on tärkeää ottaa huomioon, että kokonaiskustannukset seulonnan näiden kahden lähestymistavan (ja Papa 2) ovat pitkälti ohjaavat kustannukset colposcopic koepala. Koska HPV-DNA-testaus on herkempi ja vähemmän erityisiä kuin Pap 1 lähestymistapaa, se johtaa enemmän naisilla, joille colposcopic koepala tässä analyysissä. Ylimääräisiä kustannuksia niille ylimääräisiä naisilla on niin suuri, että vaikka HPV-DNA seulontakustannuksia pudotettiin nollaan, se jäisi kalliimmaksi lähestymistapa tässä analyysissä.

Rajoitukset

Tämä analyysi on rajoituksensa.