Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Low hedelmien ja vihannesten (FV) saanti on johtava riskitekijä krooninen sairaus globaalisti sekä Yhdysvalloissa. Suuri osa väestöstä ei kuluta suositeltua annosta FV päivittäin. Tässä asiakirjassa kuvataan kehitystä psykososiaalisen toimenpiteiden FV saanti sisällytettäväksi US National Cancer Instituten 2007 Food asenteita ja käyttäytymistä Survey.

Methods

Tämä oli poikkileikkaustutkimuksen keskuudessa 3397 aikuisia Yhdysvalloissa.

vaa’at mukana perinteisen konstruktioita osoitettu korreloivan hedelmien ja vihannesten nauttiminen (FVI) aiemmissa tutkimuksissa (esim pystyvyys, sosiaalinen tuki), ja uudet rakenteet, jotka on mitattu few- to no tutkimuksissa (esim näkemyksiä kasvissyönnin, neofobia). FVI arvioitiin kanssa kahdeksan erä screener. Monimuuttuja-analyysi, Cronbachin alfa, ja regressio analyysit tehtiin.

Tulokset

Psykososiaaliset asteikkojen Cronbachin alfa ≥0.68 olivat pystyvyys, sosiaalinen tuki, koettu esteet ja edut syövät FVS, näkymät on kasvissyönnin, autonomisena ohjattu motivaatiota, ja mieltymys FVS. Perinteiset vaa’at, jotka liittyvät (p 0,05) kanssa FVI olivat pystyvyys, sosiaalista tukea, ja koettu esteitä syöminen FVS. Novel vaakoja, jotka olivat yhteydessä (p 0,05) kanssa FVI olisi itsenäinen motivaatiota, ja mieltymys vihanneksia. Muut yksittäiset kohdat, jotka liittyvät (p 0,05) kanssa FVI mukana tietoa FV suositusten FVI ”, kun taas kasvaa”, ja päivittäinen vedenkulutus.

Johtopäätös

Nämä havainnot voi ilmoittaa tulevaisuuden käyttäytymiseen interventiot sekä selvitetään tarkemmin muita mahdollisia tekijöitä edistämään ja tukemaan FVI.

Citation: Erinosho TO, Pinard CA, Nebeling LC, Moser RP, Shaikh AR, Resnicow K, et al. (2015) kehittäminen ja toteuttaminen National Cancer Institute elintarvike- asenteita ja käyttäytymismalleja Survey arvioida korreloi hedelmien ja vihannesten saanti aikuisilla. PLoS ONE 10 (2): e0115017. doi: 10,1371 /journal.pone.0115017

Academic Editor: Rita Rezzani, University of Brescia, Italia

vastaanotettu: 13 elokuu 2014; Hyväksytty: 17 marraskuu 2014; Julkaistu: 23 helmikuu 2015

Tämä on avoin pääsy artikkeli, vapaa kaikki tekijänoikeudet, ja saa vapaasti jäljentää, levittää, välittää, modifioitu, rakennettu, tai muuten käyttää kuka tahansa laillista tarkoitusta. Teos on saatavilla Creative Commons CC0 julkisuuteen omistautumista

Data Saatavuus: Tietoja on saatavilla pyynnöstä johtuvat vaatimukset ja menettelyt asettamat liittohallitus. Monet valtion virastot edellyttävät loppuun tietokannan käyttäjät sopimus ennen aineisto lähetetään niille. Tämä pätee National Cancer Institute: n FAB aineisto; Jos osapuolet haluavat saada aineisto, ohjeet yhteyttä Dr. huhtikuu Oh noteerataan FAB verkkosivuilla: https://cancercontrol.cancer.gov/brp/fab/.

Rahoitus: Kirjoittajat eivät tuki ja rahoitus raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

ruokavalion runsaasti hedelmiä ja vihanneksia (FVS) liittyvät pienempi riski lihavuuden ja useiden kroonisten sairauksien [1-5]. Kansallinen ohjeissa suositellaan, että aikuiset Yhdysvalloissa (US) kuluttaa 7-13 annosta (3½-6½ kuppia) on fvs vuorokaudessa riippuen sukupuolesta ja toiminnan tasolla [5,6]. Kuitenkin valvonta tutkimusten mukaan useimmat Yhdysvaltain aikuiset kuluttavat vähemmän kuin suositellut määrät [7-9]. Ymmärtäminen korrelaatteja hedelmien ja vihannesten nauttiminen (FVI) ovat kriittisiä kehittää ja testata tehokas FVI interventioita.

Tutkimukset kertovat, että psykososiaaliset tekijät liittyvät aikuisten FVI [10-16]. Esimerkiksi suurempi koettu pääsy ja saatavuus fvs liittyvät korkeaan FVI [11,17,18]. Positiivisia asenteita fvs uskoen niiden terveydellisen merkityksen, mieleen niiden maku, jolla on suurempi pystyvyys syödä niitä, ja on asiantunteva FV suositusten liittyy myös korkeampi FVI aikuisilla [10,12-14,16]. Toimenpiteet, joilla arvioidaan psykososiaalisen konstruktioita liittyvät FVI vaihdella, ja monet arvioi rajoitetun määrän psykososiaalisen konstruktioita [19-23]. Siksi kehittyivät nykyisen kyselyyn saatiin useilta perinteisistä käyttäytymisen teoriat kuten Social kognitiivinen teoria, itseohjautuvuusteoria, teoria perustellun Action, ja terveys Belief Model, sekä uusia kohteita, jotka eivät ole määritelty vahvistettu käyttäytymiseen teorioita [24-28]. Lisäksi vaikka joitakin toimenpiteitä on kehitetty käytettäväksi tiettyjen väestöryhmissä, kuten alhaisen tulotason aikuisten [13,29], mutta vähän toimenpiteitä arvioitaessa psykososiaalisen konstruktioita on kehitetty ja testattu kansallisen otoksen yhdysvaltalaisista aikuisista [22].

Tässä asiakirjassa kuvataan kehitystä psykososiaalisen toimenpiteitä sisällytettäväksi US National Cancer Instituten (NCI) Ruoka asenteet ja käyttäytyminen (FAB) Survey. Tutkimuksessa oli mukana arvioinnissa sekä tavanomaisten rakenteet, jotka on osoitettu korreloivan FVI aiemmissa tutkimuksissa (esim esteet, pystyvyys, sosiaalinen tuki), ja uudet rakenteet, jotka on mitattu few- to tutkimuksia, jotka nimenomaan arvioida asenteita ja käyttäytymistä suhteessa elintarvikkeiden (esim näkemyksiä kasvissyönnin, neofobia). Ensinnäkin asiakirjassa kuvataan prosessi tunnistaa, hankinta ja testaus psykometristen ominaisuuksien kyselyn kohteita. Toiseksi arvio psykososiaalisen konstruktioita ”, kuten vaaka ja yksittäiskappaleita, ja yhdessä FVI raportoidaan.

Methods

Suunnittelu

Kehitys ja Pilot-testaus FAB Survey. Survey kohteita valittiin perustuu laajaan kirjallisuuskatsaukseen [15], jossa tunnistimme tavanomainen psykososiaalinen kehystä, poikkileikkaus ja pitkittäistutkimuksissa jotka liittyivät merkittävästi FVI. Useimmat rakentaa ja liittyvän tutkimuksen kohdetta (sekä olemassa olevien että uusien eriä) sisälsi Kyselyn perustuivat yhteisiin terveyskäyttäytymistä teoriat kuten edellä todettiin. Jotkut uudet asteikot ja kohteita, jotka eivät liity teorioiden ja /tai ei ollut tutkittu nimenomaan osalta FV asenteet ja käyttäytyminen olivat mukana tutkimuksessa. Sisällön voimassaolo tarkastelu tehtiin ravitsemuksen, kansanterveyden ja terveyskäyttäytymisen asiantuntijoita. Laaja kognitiivinen haastattelu suoritettiin 68 aikuisten arvioida ymmärtämistä kyselyn kohteita, ja säädöt tehtiin iteratiivisesti varmistamaan erät olivat ymmärrettäviä.

Psychometric testaus tutkimus toteutettiin pilottitutkimus (N = 579 aikuista) . Perustuen pilot havaintojen jotkut tutkimus eriä säilytettiin käytettäväksi asteikot ja yksittäisinä kohteita, toiset luovuttiin, ja jotkut kohdat muutettiin käytettäväksi suurempien tärkein toteuttamista tutkimus (kuvattu alla). Toteamukset luotettavuus arvioita pilotti vastasivat suurempia tärkein toteuttamista tutkimuksessa, joten emme kirjaa yksityiskohtia lentäjä täällä.

Main FAB Toteutus Study ja Sample

Viimeinen FAB Survey [30] koostui 65 kohteita, jotka arvioitiin ruoka asenteet, uskomukset ja mieltymykset, sosiaalinen tuki, tieto, koettu pääsy fvs, ruokaostokset käyttäytymistä, liikuntaa, koettu terveys, demografiset ominaisuudet, ja FVI [31-34]. Tutkimuksen hyväksyi National Cancer Instituten Institutional Review Board ja läpi välys Office of Management ja Budget (OMB). Kysely antaa aikuisille ikäisille ≥18 vuotta ympäri Yhdysvaltoja syys-joulukuussa 2007. Vastaajat valikoitiin Synovate Consumer lausunto Panel (https://www.ipsos.com/) käyttäen ositettua satunnaisotannalla, ja oversampling of Afrikkalainen amerikkalaisia. FAB Kysely postitettiin 5803 aikuisille; 3418 tutkimuksia palautettiin tuottaen vastausprosentti oli 57%; 21 puutteellisia tutkimuksia suljettiin, lopullisen näytteen 3397. Vastaajat saivat kiitoskirjeen ja $ 5 täytössä.

Toimenpiteet

Seuraavat kuvaavat rakentaa ja liittyvän kyselyn kohteita. Täydellinen kopio FAB Survey ja siihen liittyvät materiaalit löytyvät https://cancercontrol.cancer.gov/brp/fab/.

Psykososiaaliset konstruktiot ja yksittäiset osat on FAB Survey. Tavanomaiset psykososiaalinen rakenteet sisälsivät pystyvyys, sosiaalinen tuki, koettu esteet ja edut syövät fvs, ja FV osto käyttäytymistä (taulukko 1). Nämä rakenteet on osoitettu ennen tutkimuksissa vahvana korrelaatteja FVI [15]. Self-teho (7 tuotetta) mitattuna luottamus kuluttaa FVS. Sosiaalinen tuki (5 tuotetta) kysyttiin perheen /ystävien tukea ja rohkaisua syöminen FVS. Koettu hyödyt (7 tuotetta) kysyttiin käsityksiä terveyshyödyt FVS. Koettu esteet (14 kohdetta) sisältyvät: pääsy, korkeat kustannukset, ja lyhyt säilyvyyttä fvs.

Novel psykososiaalisen rakenteet sisälsivät näkemyksiä kasvissyönnin (6 tuotetta), autonomiset (11 kohdetta) ja ohjattu motivaatio (7 tuotetta), parempana fvs (36 tuotetta), ja ruoka neofobia (3 kohdetta) (taulukko 2). Kehittäminen eriä oli tutkivan ja perustuvat kehittyvien todisteita tai jos kyseessä on motivaatio, oli aiemmin tutkittu muiden käyttäytymistä (esim tupakointi). Autonominen motivaatio määriteltiin motiivit suorittamiseksi käyttäytymistä, jolle palkkioita oli sisäinen yksilölle, kun taas ohjataan motivaatio olivat ne, jotka perustuivat saatuaan ulkoisen palkkioita tai rangaistuksen [25,26,35]. Ruoka neofobia kysyttiin haluttomuus kokeilla uusia ruokia.

Single kohteita Kyselyn olivat joko muiden käyttäytymistä tai kohteita, jotka eivät mahdu asteikolla (esimerkiksi alhainen alphas) ​​sisältäen: liikuntaa (osallistuminen /ei-osallistumisen ≥30 minuuttia päivässä); tupakointi (ei koskaan /entinen /nykyinen tupakoitsija); tuntemusta FV suosituksen; ja kaksi kolmesta kohteita alkuperäiseen elintarvikkeeseen neofobia mittakaavassa (katso taulukko 2). Muita yksittäisten lähetysten kysyttiin ”huoli” (kuinka paljon on huolta oman terveyden johti voit muuttaa tapaa söi viime vuonna), ja kausivaihtelu (sinä tapana syödä saman tyyppisiä fvs ympäri vuoden tai taipumus syödä erityyppisiä fvs vuodenajasta riippuen?). Lopuksi kysyttiin määrä (kuppia) vettä ne kulutetaan päivittäin, ja kuinka usein he söivät fvs kasvaessaan.

Hedelmien ja vihannesten saanti. Tärkein tulos muuttuja tutkimuksessa oli FVI viimeisen kuukauden aikana. Tämä arvioitiin kanssa kahdeksan erä FV screener muokatun NCI FV Screener [36], ja validoitu käyttämällä useita 24 tunnin ruokavalion muistuttaa (oikaistu korrelaatiokertoimet vaihtelivat 0,39-0,57 hedelmien, vihannesten ja FV yhdistetty) [ ,,,0],37]. Vastaukset mukana kymmenen frekvenssiluokat vaihtelevat koskaan ≥5 kertaa /vrk, ja neljä annoskoko luokkiin vaihtelee noin ¼ cup yli 2 kuppia. Vastaukset muutettiin annosta, määrittelemän MyPyramid 1992 ravitsemusohjaukseen [36]. Yhteensä FVI laskettiin summana kaikkien kohteiden Screener, lukuun ottamatta perunoita.

demografisia ominaisuuksia. Demografiset ominaisuudet, jotka arvioitiin mukana sukupuoli, ikä, rotu /etnisyys, korkein koulutustaso päätökseen, tulot, ja maantieteellisen asuinalueen.

Analysis

Monimuuttuja-analyysi suoritettiin käyttäen Mplus tilasto-ohjelmalla (V.5). Factor kuormitukset oli avuksi kerroin rakenteet ja määritetään kohteita säilyttää kunkin mittakaavassa. Kohteet, joissa tekijä lastaus alle 0,3 katsottiin epätyydyttävänä kohteita ja jätettiin vaaka, kun kohteita kertoimella latauksia ≥0.3 tyypillisesti säilytetään asteikot [38].

jälkeen tunnustelevat faktorianalyysi, sisäinen johdonmukaisuus oli arvioitava kohtia, joita oli säilytetty jälkeen faktorianalyysin. Kussakin mittakaavassa yleinen Cronbachin alfa (α) laskettiin, ja kunkin kohteen, indeksi ”α jos kohde poistettu” laskettiin. Scales Cronbachin α ≥0.68 merkittiin regressiomalleja tarkempaa analysointia.

Hierarkkinen lineaarinen regressio suoritettiin käyttäen SAS (v.9.1, SAS Institute, Cary, NC) arvioida assosiaatioita psykososiaalisen asteikkojen ja yksittäiskappaleita kanssa FVI. Viisi regressiomallit testattiin asteittain n tilastollista merkitsevyyttä asetettiin p 0,05 (kaksipuolinen): (1) sosiodemografiset muuttujat, (2) elämäntapa muuttujat (liikunta, tupakointi), (3) tavanomaisten asteikkojen (itse- tehokkuus, sosiaalinen tuki, koettu esteitä, koettu hyöty), (4) uudet asteikot (näkemyksiä kasvissyönnin, autonomisena ohjattu motivaatio, etusija /mieleen varten Fvs), (5) skaalaamaton yksittäiskappaleita. Kaikki regressiomallit sisällytetty näytepunnituksia saada väestö-tason arvioita. Nämä painot perustuivat jälkeiseen stratifioitu US Census arvot sukupuolen, rodun /etnisen alkuperän, iän, koulutuksen, ja tuloja. Testit collinearity tehtiin lopullista regressiomallit eikä collinearity kysymyksiä löytynyt. Puuttuvat tiedot, yleensä noin 1% kaikista eristä, imputoitiin käyttäen syklistä n-osion kuuma kannet ja ennakoivan keinot vastaavat menetelmällä [39,40].

Tulokset

Sosiodemografinen ominaisuudet vastaajista kuvataan taulukossa 3. Fifty-kolme prosenttia oli naisia, 27% ei-latinalaisamerikkalainen musta, ja 36% oli 35-54 vuotta vanhoja. Kuusikymmentä prosenttia oli suorittanut lukion, 38% asui West, ja 66% oli ylipainoisia /lihavia.

Scales Cronbachin α≥0.68 olivat pystyvyys, sosiaalinen tuki, koettu esteet ja hyödyt syöminen fvs, näkemyksiä kasvissyönnin, autonomisena ohjattu motivaatiota, ja parempana fvs (taulukot 1 ja 2). Ruoka neofobia oli Cronbachin α 0,68, joten asteikko jätettiin regressiomalleja samalla tehokkain yksittäinen erät sisältyivät.

Taulukko 4 kuvaa assosiaatioita psykososiaalisen laajuuden ja yksittäiskappaleita ja FVI. Lopullinen malli sisältyvät vain psykososiaalisen asteikot ja yksittäiskappaleita, jotka olivat merkittäviä Model Five selitti 31% varianssia FVI. Alempi FVI (p 0,01) raportoi vastaajat, jotka ilmoittivat osallistumattomien liikuntaa (β = 0,16), tai koettu esteitä, jotka estivät heitä syömästä fvs (β = -0,14). Alempi FVI (p 0,05) oli myös ilmoittama vastaajista, jotka eivät syöneet hedelmiä (β = -0,07) tai vihanneksia (β = -0,08) kasvaessaan, olivat ”tapojensa orja” (eli syö samaa elintarvikkeet koko ajan) (β = -0,03), eikä tiennyt päivittäin FV suositusten (β = -0,12).

Higher FVI (p 0,05) raportoitiin vastaajien raportointi enemmän itse- tehokkuus (β = 0,15), sosiaalinen tuki (β = 0,08), ja autonomiset motivaatiota vievää fvs (β = 0,06), sekä suosivat vihannesten (β = 0,37). Korkeampi FVI (p 0,01) raportoitiin myös vastaajien että kulutetaan eri fvs kausittain (β = 0,19), havaitsivat he söivät enemmän fvs kuin muut ihmiset tiesivät (β = 0,16), ja joi useita kupillista vettä päivässä (β = 0,13).

keskustelu

FAB Survey mitattiin tavanomaisen psykososiaalisen konstruktioita liittyvät FVI (eli pystyvyys, sosiaalinen tuki, koettu esteet ja edut syövät Fvs), joiden on osoitettu olevan vahva korrelaatteja FVI [13,15,19,20,41,42]. Lisäksi tutkimuksessa mukana kehittämiseksi ja arvioimiseksi uusien psykososiaalisten konstruktien liittyvät FVI (ts kasvissyönnin, itsenäinen ja ohjattu motivaatio, ruoka neofobia, ja mieluummin FVS). Kaikki asteikot, paitsi ruokaa neofobia, osoittivat hyvää sisäistä johdonmukaisuutta Cronbachin α ≥0.68.

Mitä tuloksia, aikuiset kulutetaan enemmän fvs jos he ilmoittautuivat ottaa suuremman pystyvyys ja sosiaalista tukea, mutta kuluttaa vähemmän fvs jos ne koetaan enemmän esteitä. Muut tutkimukset ovat raportoineet samanlaisia ​​havaintoja [13,41-43].

Yhdenmukainen muista tutkimuksista [14,44], tämä tutkimus osoitti, että aikuiset, joilla mieltymykset suuremman valikoiman vihanneksia söivät enemmän FVS. Lisäksi aikuisten korkeampi autonomisen motivaatiota vievää fvs myös söivät enemmän FVS. Mukaan itseohjautuvuusteoria, parantaa autonominen motivaatio todennäköisesti johtaa kestävään käyttäytymistä (tässä tapauksessa suurempi FVI), koska se on itsestään ajettu, eikä vaikuta ulkoiset paineet, kuten tuotot /rangaistus [25,26, 43]. Kuitenkin vaikutukset autonomisen motivaation FVI ovat vaihdelleet eri tutkimuksissa [35,45]. Arviointi ja välissä autonomiseen motivaatiota suhteessa FVI on suhteellisen uusi, joten me kutsutaan sitä uutena; Ennen tutkimukset ovat keskittyneet lähinnä autonominen motivaatio muiden käyttäytymistä (eli tupakoinnin lopettaminen) [46-48].

Mitä single kohteita, nykyinen tutkimus osoitti, että FVI oli suurempi aikuisten keskuudessa, jotka raportoitiin syövät enemmän FVS kuin muut ihmiset tiesivät, kausivaihtelusta ja suurempi vedenkulutus. Kuitenkin alempi FVI raportoivat aikuisille, jotka eivät syöneet fvs usein kasvaessaan, ja ne, jotka eivät perillä päivittäisestä suosituksesta. Nykyinen tutkimus korostaa tarvetta ottaa käyttöön yksilöiden fvs varhain elämässä, koska nämä käyttäytymiset taipumus seurata aikuisuuteen, jossa niillä on merkittävä rooli terveyden ja hyvinvoinnin [49-51]. Lisäksi tämä tutkimus auttaa tarjoamaan perustavaa tietoa selvittämisessä rooli psykososiaalisen Rakenteet voivat pelata ja niiden mahdolliset yhdistykset FVI ja miten niitä voidaan valjastaa ja soveltaa hoidon avulla. Erityisesti Tämän tutkimuksen tulokset korostavat tarvetta jatkaa tutkia ja välissä on ”tavallista epäilty” FV rakentaa (esim pystyvyys ja sosiaalinen tuki), mutta että meidän pitäisi myös edelleen testata uusia konstruktioita; nimittäin niitä tarkastellaan tässä analyysissä (esim kausiluonteisuus, veden saanti, hedelmien ja vihannesten käyttäytymistä kun kasvaa), sekä muut, joko johdettu teorioiden tai kun ne havaitaan kautta tutkimusta. Seuraavat vaiheet sisältävät soveltamisesta tämän tiedon interventio tutkimuksessa.

Tämä tutkimus on joitakin rajoituksia. Poikkileikkauksen rakenne ei salli arvioimiseksi välinen syy psykososiaalisen asteikot, yksittäiset osat, ja FVI. Tiedot kerättiin kautta oman ilmoituksen osallistujilta ja alistaa muistaa bias. Budjettirajoitusten vuoksi ja laskussa hoitovaste satunnainen viisinumerotaso puhelin tutkimukset [52], näytteet sekä pilotti- ja täytäntöönpano tutkimukset tehtiin kuluttajan lausunnon paneeli. Tätä lähestymistapaa on käytetty menestyksekkäästi muiden terveystutkimus, kuten tyylit [53]. Kuitenkin FAB näyte painotettu perustuu jälkeiseen kerrostunut 2000 US Census arvot sukupuolen, rodun /etnisen alkuperän, iän, koulutuksen, ja tuloja. Erityisesti tälle näytteelle, voivat osallistujat valittiin edustavan Yhdysvaltain väestöstä ja edellinen tutkimus, joka on verrattuna paneeli ja satunnainen numero valitsin Tulokset ovat osoittaneet, vertailukelpoisuus, mikä osoittaa, että paneeli tutkimukset ovat varteenotettava vaihtoehto tiedonkeruu-, varsinkin kun puhelin satunnainen numeroinen dial vasteprosentit ovat laskussa [54]. Lopuksi jotkut pitävät teoriaa kuuman kannen syyksi kehittymättömät [55], mutta käytimme syklinen n-osion kuuma kannella imputointia menetelmä, joka säilyttää semiparametric ominaisuudet datan ja ei ole vahva oletus tarvita noin jakaumia [56,57 ]. Vahvuudet Tutkimuksen ovat suuria otoskoko ja oversampling on Afrikkalainen amerikkalaiset. FV screener testattiin luotettavuuden ja vahvistetaan käyttämällä 24 tunnin ravinnon muistuttaa [37].

Johtopäätökset

Useimmat US aikuiset edelleen täytä FV suosituksia. Toimenpiteet, joilla arvioidaan psykososiaalisen konstruktioita liittyvät FVI vaihtelevat ja monet arvioida rajoitetun määrän konstruktioita. Harvat mittaus työkalut on testattu joukossa kansallinen otos Yhdysvaltain aikuisista. Tässä asiakirjassa kuvataan kehittäminen ja testaaminen FV liittyvien toimenpiteiden joukossa näyte Yhdysvaltain aikuisista. Siinä kuvataan sekä tavanomaisia ​​ja uusia korrelaatteja FVI, joka täydentää kirjallisuudessa tällä alueella. Kohteita ja asteikkoja FAB Survey voidaan käyttää ja /tai mukauttaa kiinnostuneille tutkijoille mittaamiseen FVI. Se voi myös auttaa ilmoittaa hoidon avulla.

Kiitokset

Tekijät Kiitokset Heidi Blanck, PhD, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hänen oivaltavia palautetta.