Krooninen sairaus

Kysymys

Tyttäreni oli äskettäin auto-onnettomuudessa 3 päivää sitten on tarkka. Poika juoksi stop-merkin ja osui häntä ajajan puoleista ovea. Osuma oli tarpeeksi vaikeaa pyöräyttää auto aroung kahdesti ja kasvot auton vastakkaiseen suuntaan, kun auto pysähtyi. Hän meni sairaalaan he rintakehän röntgenkuvat ja totesi, että hänellä oli useita kylkiluita mustelmilla. Hän myös kertoi heille hänen takaisin sattuu. He lähettivät hänet kotiin ottamaan ibuprofeeni ja muutaman päivän lepo. Nyt hänen vasen jalka sattuu ja hänen pusku luun sattuu siihen pisteeseen, että hän on kyyneliin ajoittain. Olen ottanut hänet takaisin meidän kotilääkäritoiminnasta sanoi, että hänen lonkan, lonkkaluuta oli luultavasti mustelmilla ja ryhtymään jatkossakin iburpofen. Mitä meidän pitäisi tehdä?

Vastaus

Hyvä Jimi

Tulosta tämä vastaus on pitkä ja monimutkainen.

Bottom line tässä on, että hän todennäköisesti on nivelsiteen, fasetti yhteinen, sacroilliac yhteisiä ja mahdolliset levy loukkaantumisvaara kaatua. Lääketieteen ammattilaiset ovat usein ole koulutettu hyvin pehmytkudoksen ruumiin, ja eivät ymmärrä kipua kuviot hyvin tai tehokasta rehab tekniikoita, varsinkin kun vammoja onnettomuudessa. He vain eivät ole koulutettu hyvin tällä alalla.

Nämä asiat voidaan todella monimutkainen johtuen luonteesta voimia alkuperäisessä vaikutus sekä muutoksia nopeuden kehon reagoida energian siirto yhdestä ajoneuvon toiselle. Alla lisätietoja likimääräisen mekanismi loukkaantumisvaara sivutörmäyksessä, kipu kuvioita, ja miten käsittelemme näitä vammoja meidän klinikalla. Ehdotan, että te mennä myös www.srisd.com nojata enemmän auto-onnettomuudessa vammoja sekä etsiä paikallisten lääkärit, jotka on koulutettu diagnosoida ja hoitaa nämä vammat. Onnea Jimi.

Respectfully,

Dr. J. Shawn Leatherman

www.suncoasthealthcare.net

Side Impact Mechanism Vamman

Side vaikutukset ovat joitakin kaikkein vaarallisimpia kaatuu puuttumisen vuoksi rakenteellisten suojan ja suhteellinen aggressiivisuus useimmissa ajoneuvoissa ”front-end komponenttien verrattuna niiden sivut ja matkustajan kinemaattista vastaus. Making kukkuraksi, tietenkin, on epäsuhta ajoneuvon massat, ratsastaa korkeuksiin, ja rakenne (ts kehyskisko suunnittelu vs. unibody tai itsekantava). Lisääntyvä ajokorkeudeksi ja massa luoti ajoneuvon on osoitettu kokeellisesti johtavan syvempiin kohde ajoneuvon ja parempia mahdollisuuksia vahinkoa. Tärkein tekijä sivutörmäyksessä kaatuu on ottelu-up välillä pitkittäisosioiden luodin ajoneuvon ja ovi Sillanpää tavoitteesta ajoneuvon. Jos ovi-kynnys on liian alhainen tai pitkittäinen runko on liian korkea, tunkeutumisen ovat merkittäviä.

mekanismi Injury:

yhteydessä vaikutus, tavoite ajoneuvo alkaa liikkua sivuttain vetämällä matkustajan johtuen ajoneuvon 抯 turvajärjestelmää. Mukaisesti Newton 抯 ensimmäinen laki liikkeen, asukas 抯 inertia vastustaa tätä esitystä. Aluksi rintakehä käyrä sivusuunnassa taivuttaa mukaan turvalaitteen, mutta vaikutus ajoneuvon sisäpuolelta (esimerkiksi kuljettajan) voidaan lieventää tai kääntää taivutusmomentti. Tämä johtaa puristusvoiman vaikutuksesta puolella ja vetovoiman vastakkaisella puolella, joka tarttuu selkärangan, jälleen johtuen rajoittava vaikutus turvavyön /olkavaljaat ja paino vartalon.

Samaan aikaan, kun vartalo kokee tämän taivutus, puristus ja jännitystä, pää? myös toimii mukaan Newtonin 抯 ensimmäinen laki? yrittää pysyä levossa. Voima ulottuu ylöspäin kaulaan, aloittamista sivuttainen taipuminen kaularanka segmentteihin. Puristus sitten nopeasti väistyy jännitystä vastakkaiseen liikkuvat pään ja vartalon yrittää irrottaa. Tämä on epäsymmetrinen lastaus, jota usein suurennettu kun pää käännetään kumpaankin suuntaan

Merkittäviä määriä vaaka /leikkausvoima esiintyy kaulan lähellä puoli yhteinen linja. Koska tämä aloitetaan olosuhteissa puristus, yleinen jäykkyys niskaan saattaa olla heikentynyt seurauksena on nivelsiteiden löysällä, joka tarjoaa vähemmän vastusta leikkausvoimia ja siten vähemmän suojaavia vastustuskykyä sivutörmäysnormeja vectored vamman mekanismia ja tämä saattaa todellakin lisäävät energian siirto matkustajalle.

Koska muutos liikkeen puolelta toiselle tapahtuu (äkillisesti tässä tapauksessa johtuu pään iskun kuljettajan kanssa), suunta horisontaalinen leikkaus- kääntää nopeasti vastakkaiseen taivutusmomentti. Riippuen alkuasento matkustajan osalta turvavyön ja olkavaljaat, istuin ja olakeosat turvajärjestelmän pysäyttää sivusuunnassa ja eteenpäin liikkeet vartalon rajat turvajärjestelmän, ja tämä pyörittää Ylävartalon jossain määrin ja tehokkaasti suurentaa niskan 抯 taivutusmomentti johtuen pään 抯 inertia. Tähän liittyy lisäämällä joitakin kulmaliikkeen eteenpäin ja taaksepäin niskaan johtuen yaw Ajoneuvon kokemasta. Siksi on todennäköisempää kuin, että sattuu alkuvaiheessa ja paluuta vaihe vaikeutti se, että pääkosketusta tehtiin. Vammat ovat seurausta pään lag, puristus, jännitystä, ja leikkaus lastaus pitkin puoli nivelet ja viereisen nivelsiteet. Näin saattaa aiheuttaa vahinkoa tai ilman patologinen liikerataa, ja ilman tylppä vaikutus trauma.

väärinymmärretty Pain: Sclerotogenous Asian Pain

esittely Tilanne: Potilas toteaa, 揑 ovat selkäkipu joka ampuu minun jalka? mutta neurologi todetaan NCV (johtonopeuden) EMG (electromyogram) ja MK (Magneettikuvaus) ovat kaikki normaalit. Onko potilas embellishing? Vastaus on luultavasti ei. Vaikka on totta, että jotkut potilaat kunniassa oireita, he eivät yleensä ole kehittyneet tarpeeksi teeskennellä oireita tiettyyn toistettavissa malli. Miksi olivat kuvantamisen ja electrodiagnostic testit negatiivisia? Vastaus on yksinkertainen. Testit eivät joko ole riittävän herkkiä osoittamaan vaurio, eikä tarkoituksena on löytää nykyistä vaurion tai väärin suoritettu ja tulkitaan. Esimerkiksi negatiivinen MRI voi ehdottaa, että ei ole olemassa visualisoidut puristus hermo rakenteiden levyjen tai luun kannuksensa. Negatiiviset NCV 抯 ja EMG 抯 voi ehdottaa, että ei ollut riittävästi puristus tai ei lainkaan puristuksen suuren halkaisijan hermoja, mikä johtaisi mitattavissa poikkeavuus. Mutta entä pieni halkaisija tuntohermot, entä nivelside repiminen, onko rasvakertymät lihassyiden, entä muut pehmytkudoksen rakenteita? Totuus on, että tutkijat ovat osoittaneet yhteyden alaselän kipu tai jalkakipu ja lannerangan fasettinivelistä monta kertaa, joka ei luo levyn selkärangan hermo tai selkäytimen (1,2,3).

Itse potilaalla on tarkoitettu kipua useinkaan ole hermopuristuksesta. Kuulostaa hyvältä, eikö? Valitettavasti se? S ei ole niin yksinkertaista. Yleisin tarkoitettu kipua nähdään trauma tapauksissa verisuonten, neurologiset, sisäelinten ja sclerotomal. Neurologiset kipu (dermatomal kipu), kuten nähdään välilevytyrä ja hermojuuren puristus, on yleisimmin haetaan tyyppi kipua. Harvinaisempia ovat verisuonten viitataan kivut, kuten nähdään rintakehä pistorasiaan oireyhtymiä. Viskeraalisen tarkoitettu kipua voi tapahtua ruhje runkoon 抯 elinjärjestelmien. Kuitenkin yleisin ja usein unohdetaan alkuperä tarkoitettu kipua on peräisin pehmytkudosten selkärangan, joka tunnetaan myös nimellä sclerotomal tai sclerotogenous kipua. Esimerkki: tarkoitettu kipua kokenut triggerpiste. Vaikka alkusysäyksiä ovat yleisiä ne ovat vain yksi monista lähteistä sclerotomal kipua. Muita lähteitä kuuluisi itse levyltä, puoli nivelkapseleihin, puoli nivelruston, jänteet, nivelsiteet, jne? Br>

Sclerotomal: Nimi viittaa kipu voi tulla mistä tahansa kudoksesta saman alkion alkuperä. Sclerotome on alkion alue, joka sikiön kehitykseen erottaa osaksi erilaisia ​​kehon rakenteita. Nämä osat voivat olla tai eivät ehkä ole neurologisesti kytketty, mutta ymmärretään olevan joitakin fysiologisia suhde. Tutkijat ovat osoittaneet näitä suhteita toistuvasti vuosien mittaan ja kartoitettiin heidän asian jakaumat melko hyvin. Itse asiassa, sclerotomal viittausmalleja on julkaistu monissa indeksoitu lääketieteellisiä julkaisuja alkaa aikaisin työ Kellgren vuonna 1939, Inman ja Saunders in1944, ja Feinstein et ai. vuonna 1954. Yksi hyvin arvostettu anatominen tutkijat, Bogduk, vahvisti aiemmat havainnot vuonna 1988.

Sclerotomal /tarkoitettu kipua on joitakin ainutlaatuisia ominaisuuksia. Esimerkiksi lannerangan (alaselän) Sclerotomal kipu on yleensä voimakkaampi kuin dermatomal kipua. Sclerotomal kipu voi säteillä alas koko jalka ja yleensä pysähdy polven tai vasikka. Ei ole heikkoutta tai lihasten surkastumista kanssa scerotomal kipua. Tarkoitettu kipua voidaan usein toistaa paineen kohdistamiseksi kudoksen päällä. Kaularangan (niska) lähete kuvioita Kallon, rinnassa, yläraajojen ja rintarangan (ylempi ja keskimmäinen takana) ovat yleisiä.

Tarkoitettu kipua on unohdettu lähteenä kipua monet lääkärit takia vaikeus hoitoon ja diagnosointiin. Defense lääkärit, itsenäinen kuolinsyytutkijoilta, tiedostojen arvioijat, ja vakuutusyhtiötä, joilla on vähän tai ei lainkaan kokemusta hallinnasta tämäntyyppisiä vammoja, usein luokitella potilaille malingerers tai oire suurentajilla ja rajoittaa hoitoa leikkaamalla vakuutuskorvaukset. Ajan mittaan näillä potilailla voi tulla krooninen kipu potilaiden ja lopulta kehittyy oireita, jollaisia ​​Fibromyalgia ja krooninen väsymysoireyhtymä.

Early Discovery: Monta vuotta sitten Kellgren (4) suoritettu hänen nyt-klassikko tutkimuksen luonteesta tarkoitettu kipua. Hän ruiskutetaan Hypertonisen suolaliuoksen paraspinal ja muut pehmeät kudokset ja havaittiin, että vapaaehtoiset kokivat paitsi paikallinen kipu injektiokohdassa, joka oli odotettavissa, mutta myös kipua säteilevän jonkin matkan päässä. Vapaaehtoiset valittivat usein syvän somaattisen kivun tai autonomisen oireita kuten hikoilua, kalpeus, tai sydämentykytystä. Kellgren kartoitettu näihin viitataan kuvioita ja totesi, että siellä oli melkoisesti yhdenmukaisuuden yhdestä henkilöstä toiseen.

Rediscoveries: Vähän myöhemmin Inman ja Saunders (5) suoritettiin samanlainen tutkimus, taas ruiskuttamalla nestettä paraspinal kudoksia ja dokumentointia malleja ja luonne tuloksena tarkoitettu kipua. Molemmissa tapauksissa he havaitsivat, että melko yhdenmukaisia ​​malleja tarkoitettu kipua voidaan toistaa. Yleensä tämä tarkoitettu kipua alkoi pian pistoksen jälkeen ja kasvoi vähitellen. Useimmat vapaaehtoiset kuvaili sitä tarttumalla, kipeä, polttaminen, raskas, tai kramppimaiset. Tärkeä havainnot Inman ja Saunders on lueteltu alla.

Ensimmäisen Inman ja Saunders

1. Viive minuutista useisiin tunteihin välillä injektion ja tarkoitettu kipua olemassa.

2. Vapaaehtoiset oli vaikeuksia paikallistamisen ärsyke.

3. Luukalvon ja sen liitteet olivat kaikkein herkimpiä; lihas oli vähiten herkkä.

4. Greatest säteily tapahtui luukalvon tai liitteitä stimuloitiin.

5. Lihaksia asian alueet olivat tarjouksen ja kipeä.

6. Autonomisen oireet tapahtui rintarangan alueet edistettävä.

7. Kipu voi kestää useita päiviä.

Tarkennukset: In tyylikäs kokeilu, Feinstein et ai. monistaa aiempaa työtä Kellgren, Inman ja Saunders (6). He pistetään hartiapunos yhden vapaaehtoisena prokaiinin. Täydellinen alueellinen lohko, joka johti myös autonomisen hermoston (ANS), mistä on osoituksena väliaikaisen Hornerin oireyhtymä, joka on tuotettu. Tällä tavoin ne oli poistanut sekä ääreishermoston (PNS) ja autonomisen hermoston luettelosta tukijoista kipua. Toinen paraspinal injektio suolaliuosta tähän vapaaehtoisen kaulan johti samaan tarkoitetun käsivarren kipua kokenut ennen alueellinen lohko. Siksi tämä mekanismi asian ei välittämä tai luovuttaa joko ANS tai PNS, mutta oli itse asiassa keskeinen ilmiö. Havainnot Feinstein et al. Jäljempänä esitetään yhteenveto.

Ensimmäisen Feinstein et al.

1. Ylä kohdunkaulan stimulaatio johti pää kipua.

2. Segmenttimuodossa suhde olemassa, jolloin injektio lihakseen jonka hermotuksen oli C5-6 johtaisi arkuus muissa hermottamiin lihaksiin näillä tasoilla.

3. Lihasten arkuus ja kouristus todettiin tarkoitettu kipua alueilla.

4. Hypestesia todettiin yli tarkoitettuja alueita.

5. Aaveraajakipu voitaisiin jäljentää amputointipotilaiden (jopa ne, jotka eivät olleet kokeneet sitä aikaan niiden amputaatio).

6. ** ANS ja PNS eivät ole välittäjiä kipua.

Ehkä mielenkiintoisin tästä tarkoitetut tai sclerotogenous kipu, on havainto, että tasot asian, kun taas toistettavissa potilaasta toiseen, eivät näytä seurata tunnettujen dermatomal tai myotomal kuvioita. Itse asiassa kehon luomia karttoja Feinstein ja työtoverit uudelleen luotu Foreman ja Croft 抯 Textbook: piiskaheilahdusvammoilta: kohdunkaulan kiihdytys /hidastus oireyhtymä [3rd edition, sivut 396-404]. Nämä runko kartat osoittavat, että hyvin usein injektio yhdellä selkäytimen tasolla johtaa kivun asian alueille innervated kaksi-neljä selkärangan segmenteille pois. Ja usein, lähetettä ole yksi, vaan useita segmenttitasoilla. Tämä palvelee hämärtää asiaa sitäkin. Esimerkiksi injektiona C7 voi aiheuttaa tarkoitettu kipua alueilla hermottamiin C5, C6, C7, C8 ja T1.

Koska on yleisin Kliinisille tarkastella ihmiskehon kanssa neurogeeninen kipumallista, nivelsiteiden loukkasi C7, jolloin edellä tarkoitettu kipua kuvio, saattaa sekoittaa kouluttamattomia lääkäri. Diagnostiset vaihtoehdot voivat sisältää: useita välilevyjen vaurioita, hartian pleksopatian, rintakehä pistorasiaan oireyhtymä, tai suoranainen malingering, joka on usein vaikutelman monet lääkärit saapuvat. Potilas on leimattiin faker, ja vaille vastausta.

Kuin klassisen neurologisia CAD /whiplash trauma ovat yleisiä (7) ja ei pitäisi käyttää ehdottaa, että potilaat ovat harhaanjohtavaa. Näitä ei-dermatomal aistihäiriöitä, yhtä yleistä kuin ne ovat, saada yksi DSM-III psykiatrinen diagnoosi! Jotkut ovat väittäneet, että ne ovat yleisiä Useita persoonallisuushäiriö. Kuten aiemmin todettiin, anatomiset tutkimukset ja electrodiagnostic tutkimuksissa on yleensä normaali, vaikka tavallinen elokuvia usein osoittavat epävakautta. Tämäkin palvelee vain hämilleen kouluttamattomia lääkäri, ja sekasotku diagnoosi.

Viimeaikaiset vahvistus: Bogduk ja Marsland (8,9) osoitti, että kohdunkaulan fasettinivelistä voisi olla lähde niskakipu. Yli 50% niiden kroonisten CAD vammoja ryhmä oli puoli kipu (8,10). Dwyer et ai. (11) ruiskutetaan kohdunkaulan fasettinivelistä vapaaehtoisten ihmisten suolaliuoksella ja väriaineen ja kirjataan heidän vastauksensa. He havaitsivat, että ylemmän kohdunkaulan nivelet, C2-3, liittyivät suboccipital päänsärkyä kun pistetään (ne eivät pistä C1-2- tai OCC-C1, mutta oletettavasti nämä olisi johtanut päänsärkyä samoin). Alempi taso oli tuottavaa niska ja lapa kipu, ei ole yllättävää. II osan niiden tutkimuksen (12), he käyttivät kivun karttoja luotu pistämällä Terveille vapaaehtoisille ennustaa selkärangan tasojen mukana joukko potilaita, jotka valittivat kaulan ja /tai olkapään kipua. Heidän onnistumisprosentti tällä menetelmällä oli 100% (Limitations- melko pieni tutkimusryhmän).

Vaikka työtä Bogduk ja Marsland (9) ja Dwyer et al. (11) näyttäisi tarkoittavan, että diskreetti scleratomes olemassa kohdunkaulan alueella, suurta päällekkäisyyttä lannerangan tasolla todennut joidenkin tarkkailijoiden esteenä kuvauksen tällaisen konstruktion siellä. Kellgren (4) ja Inman ja Saunders (5) kuvattu diskreetti scleratomes lannerangan tasolla, mutta uudemmat tutkijat eivät ole kyenneet vahvistamaan johdonmukaisuuden (13,14). McCall et ai. (15), esimerkiksi ruiskutetaan fasettinivelistä klo L1-2 ja L4-5 ja löytänyt paljon päällekkäisyyttä vaikka yleinen malli kylkikipu nähtiin ylemmillä tasoilla, kun taas pakaran ja nivuskipu nähtiin alemmilla tasoilla. Varsinaisesti nämä tutkimukset vastustavat 搕 rue scleratomes ”lannerangassa kun ilmiö scleratogenous kipu on hyvin todellinen. Scleratomal kipua, se kääntyy pois, oli huono termi ilmiö. Kuitenkin Bogduk ja Lord (16) edelleen käyttää termiä ja antavat hyvä tarkistaa kivun ja kaularankavamman. alla olevassa kuvassa korostaa eroja dermatomal ja scleratomal kipua.

laajalti viitaten kuvio fasettinivelistä on ainakin osittain selittää hiljattain koesarja. Ohtori ym. (17) käytetään taaksepäin neurotracing menetelmiä fluori-Gold (FG), jäljittää tasolle takajuuren ganglions (DRG) hermoissa C1-C2, C3-C4, ja C5-C6 fasettinivelistä ja niiden reittejä rotilla. neuronit leimattiin FG olivat läsnä Diagnoosiryhmät C1-C8 C1-C2 ryhmä, C1-T2 C3-C4 ryhmä, ja C3 T3 C5-C6 ryhmä, joka havainnollistaa redundanssi hermotuksen eri tasoilla. ei ihme loukkaantunut puoli yhteinen voi viitata kipua niin laajasti.

Ennusteiden sclerotogenous kipua traumaattinen loukkaus riippuu monista tekijöistä. Vahinkojen suuruus, pre-poistuminen sairauksia, noudatetaan huolellisesti ja varhainen havaitseminen lääkäri, kaikki osaltaan mahdolliset lopputulokseen. Vaurioituneet pehmytkudokset taipumus parantua järjestäytymättömästi vaikka säännöllisen hoidon. Aktiivinen hoito protokollia sovelletaan hallitusti ovat välttämättömiä hallinnassa tuloksena arven muodostumiseen sclerotogenous alapuolella ja parantaa kroonista kipua. Fibroottiseen korvaaminen kudos ei ole koskaan niin toimivaltainen kuin alkuperäinen kudos ja on altis kohti uudelleen vahinkoa ja yliherkkyys. Vaikka pikaisesta ennustetta täydellinen toipuminen voi olla vain reilua kehno.

Viitteet:

1. Carrera GF: Lanne puoli yhteinen injektion alaselän kipu ja iskias. Neuroradiology 137: 665-667, 1980

2. Fairbank JCT, Park WM, McCall IW, O’Brien JP: Apophyseal injektio puudute apuna diagnosoinnissa in ensisijainen matalan selkäkipu oireyhtymät. Spine 6 (6): 598-605, 1981.

3. Destouet JM, Gigula LA, Murphy WA, Monsees B: Lanne puoli yhteinen injektio: merkkinä, tekniikka, kliininen korrelaatio, ja alustavat tulokset. Radiology 145: 321-325, 1982.

4. Kellgren JH: On jakelu aiheutuva kipu syvä somaattisten rakenteiden kaavioita segmenttikohtaisten kipua alueilla. Clin Sci 4: 35-46, 1939.

5. Inman VT, Saunders JBdeCM: tarkoitettu kipua alkaen runkorakenteet. J Nerv Ment Dis 99: 660-667, 1944.

6. Feinstein B, Langton JNK, Jameson RM, Schiller F: Kokeet kipua tarkoitetun syvältä somaattisten kudoksista. J Bone Joint Surg 36A (5): 981-997, 1954.

7. Bogduk N: Post piiskansiima oireyhtymä. Aust Fam Phys 23 (12): 2303-2307, 1994.

8. Barnsley L, Herra S, Wallis BJ, Bogduk N: läsnäolo krooninen kohdunkaulan zygapophyseal nivelkipu jälkeen piiskansiima. Spine 20 (1): 20-26, 1995.

9. Bogduk N, Marsland V: kohdunkaulan zygapophyseal nivelet lähteenä niskakipu. Spine 13 (6): 610-617, 1988.

10. Herra SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N: Krooninen kohdunkaulan zygapophyseal kipua piiskansiima. Spine 21 (15): 1737-1745, 1996.

11. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N: Kohdunkaulan zygapophyseal nivelkipu kuviot I: tutkimuksen terveillä vapaaehtoisilla. Spine 15 (6): 453-457, 1990.

12. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N: Kohdunkaulan zygapophyseal nivelkipu kuvioita II: kliininen arviointi. Spine 15 (6): 458-461, 1990.

13. Hockadayn JM, Whitty CWM: Patterns of tarkoitettu kipua normaalissa aihe. Brain 90 (3): 481-496, 1967.

14. Sinclair DL Jr, Feindel WH, Weddell G, et ai .: nikamien nivelsiteet lähteenä kipua. J Bone Joint Surg 30B: 515-525, 1948.

15. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: aiheuttama kipu lähete posterior lannerangan elementtejä normaalihenkilöillä. Spine 4 (5): 441-446, 1979.

16. Bogduk N, Lord SM: Kaularangan häiriöt. Cur Opin Rheumatol 10: 110-115, 1998.

17. Ohtori S, Takahashi K, Chiba T, Yamagata M, Sameda H, Moriya H. Sensory hermotuksen kohdunkaulan fasettinivelistä rotilla. Spine 26: 147-150, 2001.

kiropraktinen E /M COUNSELING RECORD: Tiedotustiedot

riskit ja edut hallintavaihtoehdot: On olemassa riski, että kiropraktiikka hoito on väliaikaisen kasvun kipu potilaan kokemaa vuoksi käyttöön tulehduksen välittäjäaineita, jotka ovat läsnä loukkaantunut ja tulehtunut kudoksiin, kuten; sytokiinit, proteolyyttiset entsyymit elastaasi, trypsiini, kymotrypsiini, plasmiini, katepsiinit ja kollagenaasi, kasvutekijät (PDGF ja TGF-β), kemotaktinen aineet neutrofiilien (12-HETE, PF-4, ja PAF), entsyymi-inhibiittorit (alfa-1- antitrypsiini, alfa-2-makroglobuliini), hyytymistekijät, serotoniini, tromboksaani A-2, verihiutaleita aktivoiva tekijä, verihiutaletekijä-4, interleukiini-1-β, tromboglobuliinin-β, tuumorinekroositekijä (TNF), ja P-aineen ( 2,4,6,12,14,16,17,25,28,30,31,32,38,40,44,56,61,68) Kaikki nämä välittäjäaineiden vapautuu akuutissa tulehduksellinen prosessi ja jatkua toissijainen vaiheen tulehduksen. Monet ovat liitetty nosiseptiivinen (kipu edistäminen) tulo kudoksiin. TNF: n ja IL-1 on myös osoitettu edistää yhteisiä vahinkoa ja luun resorptiota. (56) He voivat myös toimia pyrogeenien samanlainen prostaglandiinien /eikosanoidien. (16)

Edut hoitoa ovat, että passiivisilla säännöt, hallittua ennenaikaisen mobilisointi loukkaantunut kudosten kautta kiropraktiikka säädöt, ja oikea ravitsemuksellinen täydentämistä; poikkeava prosessit voivat olla rajallinen ja joskus päinvastaiseksi toimittamalla lisääntynyt hapen ja verenkierto kudoksiin. Siksi reitit on vahvistettu asiakkuutta oikea ravinteiden toimitus korjattavaksi, stimuloi imusuonten kanavia vetää tulehdusvälittäjiä pois loukkaantuneiden kudoksista, ja normaali neurologinen tulon vireille aivoihin parantaa Asentoaisti kautta selkä sarakkeet. Kivun moduloidaan paikallisesti johtuu portille teorian refleksit. Aktivointi opiaattireseptoreihin stimuloivat laskeva estävä polkuja ympäröivä aquaductal harmaa alueiden aivoverkostossa alemman aivoissa. Tuma raphen Magnus stimuloi ja serotonergisten ulokkeet ulottuvat pitkin johto, synapsi kanssa interneurons pintasuoniin selkä sarvi, joka vapauttaa enkefaliinit ja johtaa esto nosiseptiivisen järjestelmän. (22,23) mukaan Wyke, nämä ovat samat estävää neuronit, jotka ovat edistäneet yhteisinä mekanoreseptori afferentit depolarisoidaan kiropraktiikka säätö. (66)

揝 usein kudosvaurioiden? Käsittää kaiken, joka ei luu myös elinjärjestelmissä, hermokudoksen, rusto, lihaksisto, nivelsiteet, jänteet ja fascial kudosta. Lihas on suuri reparative kapasiteetti ja riittävä uusiutumiskykyä, mutta suuria vahinkoja johtaa arpia ja surkastuminen kuitukimppujen. (17) Sen sijaan, jänteet ja nivelsiteet ovat erityisesti hitaasti parantua! Senkin jälkeen neljäkymmentä viikko kollageeni voi silti olla läsnä normaalissa keskittyminen ja organisaatio. (21) Nivelrustolla, joka löytyy jokaisen zygapophyseal yhteisessä selkärangan, on tunnetusti rajalliset mahdollisuudet joko paranemista tai uudistumista. (48) Kyky nivelruston parantua riippuu vamman vakavuus. Potilaat vaativat leikkausta ovat vähiten todennäköisesti parantua. (48) Suhteessa kiihdytys /hidastus tyyppi trauma ajoneuvoliikenteen kaatuu, rustoiset pinnat puoli, (alias nivelkalvon taittuu), altistuvat valtava lastaus hetkiä silkkaa, puristus, veto-, ja vääntövoimille. Major rustoiset vahinko on todennäköinen koko selkärangan yhdessä nivelside häiriöt ja vastaa sclerotogenous kivun malleja kokemat potilailla.

osalta potilaan hoitoa, liikkumattomuus on tärkein tekijä, joka edistää rappeutumista. Palauttaminen liikkuvuus on rajoittaa rappeuma. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että vetolujuus nivelsiteiden ja jänteiden vastata muutoksiin fysiologista stressiä ja liikettä, jotka auttavat paranemista. Liikkuvuuden parantaminen voi jopa parantaa ruston parantumisen jälkeen traumaattiset sekä lujuutta ja jäykkyyttä nivelsiteiden rakenteissa. Lisäksi jälkeen trauma, parantuminen tapahtuu määrittelemätön muoto kollageenin, arpikudoksen, joka aiheuttaa usein kiinnikkeistä ja fibroottisia muutoksia, jotka on käsiteltävä terapeuttisesti. Kiropraktiikka säädöt parantaa ja palauttaa liikkeen ja liikkeen kuvioita zygapophyseal liitoksen puoli niveliä, jotka sisältävät nivelsiteiden, myotendinous, ja fascial komplekseja. Lisäämällä huolellisesti eteni passiivinen ja aktiivinen kuntoutus ohjelmien lisäksi liikkuvuutta voidaan saavuttaa lisääntyneen venyttää ja joustavuutta.

Ohjeet /selitykset Hoito: Akuutin vaiheen-painotetaan rajoittava tulehdusreaktio ja vähentää kipua . Käyttö interferenssivirta tukien tätä prosessia lisäämällä lymfahierontaa sekä lisäämällä verenvirtausta, hapetuksen ja ravinteiden toimitus loukkaantunut kudoksiin. Käytämme erityisiä Nutraceuticals alkuvaiheessa tavalla kuten pro-entsyymit; omenahappo, magnesium, omega III rasvahappoja, bromelaiini, tumeric, ja sinkkiä. Nämä aineet ovat osoittautuneet estävän ja vähentää tulehdusta, maksimoida bioavailablity korjausmateriaalien pehmytkudoksen parantumista, ja antaa neurologisia tukea. (6,7,8,9,10,11,18,19,26,29,33,34,35,37,39,43,46,47,49,51,52,54,56,62) Kylmähoito on tärkeä osa tätä alkuvaiheessa sen kipua lievittävä ja tulehdusta estäviä. Passiivinen tekniikoita käytetään enimmäkseen tässä vaiheessa hoitoa. Hieronta voidaan käyttää myös helpottamaan lieventämistä myospasm liikkeelle fascial silmukat ja bändejä, ja estää laukaista pistettä Nimmo tekniikalla. (13)

Subakuutti vaihe-painotetaan sisällyttämistä aktiivista osallistumista potilaan niiden hoitoon. Home harjoitukset ja ulottuu opetetaan tässä vaiheessa, ja se voidaan suorittaa joko kolmesti viikossa tai päivittäin riippuen potilaan edistymistä ja toleranssi. (31) Tämä helpottaa kasvaa liikkuvuutta loukkaantuneiden kudoksiin rajoittaen samalla kiinnikkeen muodostumisen ja epänormaalin arpikudosta. (5,20,53,64)) Ravintolisä jatkuu koko tässä vaiheessa sekä kiropraktiikka adjustive tekniikoita. Ultraääni tekniikoita voidaan käyttää lisäämään mikroverenkiertoa, hajottaa syvempi kiinnikkeistä ja /tai hinnoittelua ja lihaskouristuksia, jotka ovat tulossa krooninen, edistää lisääntynyt hapenottokyky, ja lisätä plastisuus kollageenin. (42,67) Potilailla on yleensä ensimmäinen uudelleenarviointia tässä vaiheessa huolta siitä, että ne ovat valmiita aktiivisia kuntoutukseen.

Fyysinen kuntoutus vaiheittain painopiste tässä vaiheessa on jatkaa vähentävän kipua aktiivisesti kannustaa yhteisiä mekanoreseptoreista, Golgin jänne-elintä ja lihaskäämi solujen lisääntyminen proprioceptive tiedot sekä keskitytään rakentamaan voimaa, vakautta, ja lisäämällä aktiivinen toiminnallinen valikoimia liikettä. (31) Merkittävä näyttöä olemassa vahvistavat, että nivelsiteiden toimivat tärkeissä rooleissa kuin signaalilähteet refleksi järjestelmien liikuntaelimistön laitteen, (63) sen vuoksi olisi pyrittävä normalisoimaan ja matkivat normaalin toiminnan jälkeen trauma. Käyttöönotto merkittäviä määriä asentotunto koulutusta kuntoutuksen prosessi on ensiarvoisen tärkeää, ja tuet uudelleenorganisointi kudosta. (65) uudelleenorganisointi kollageeniproteiinien arpikudoksen on tärkeää. Se luo lisääntynyt vetolujuus sekä edistää hajottaa epänormaalin rajat siltojen, kohdistamalla arpi pitkin fysiologinen toiminta lihaksen, jänteen tai nivelsiteiden monimutkainen. (27,41,45,55,57) Healing kertaa niveleen kollageeni ovat sellaiset, että se voi kestää jopa 3 kuukautta saavuttaa 50 prosenttia normaalista voimaa ja 6 kuukautta ennen toiminnallinen lujuus 70 prosentilla saavutetaan. (15,69) olennaisesti, kollageeni muodostaa 70 prosenttia kuivapainosta nivelside, kaatuminen hitaasti puoliintumisaika 300-500 päivää. (24) Suurin toiminnallisia parannuksia voi kestää yli 2 vuotta ratkaistavaksi.

Kiropraktiikka adjustive tekniikoita edelleen ohjelman kulmakivi, jotta zygapophyseal yhteinen biomekaniikan ovat asianmukaisesti niin puolia edelleen jäsentää oikein ja lähettää mechanoreceptive tietoa korkeampiin aivojen keskusten ja vähentää neoneuralization arpikudoksen. Neoneuralization lisää kipu siirto aivojen kautta nociceptive panosta synaptic arborization c-tuovien kuitujen. Tavoitteena on rajoittaa ja estää tätä prosessia niin, että neurologiset tuuli-up ei tapahdu ja aiheuttaa kroonista kipua ja jäljellä vamma. Venytys /AROM vastustreeni sisältää bändejä ja painot, physioball koulutusta, dynaaminen selkärangan veto ja asentoon harjoituksia hyödynnetään maksimaalisen hyödyn.

Dynamic selkärangan veto rakenteellisiin remodeling ja kuntoutukseen käytetään maksimoimaan fysiologisia anisotrophic virumisen, hystereesi ja asettaa ilmenevistä viskoelastinen kudoksiin, kuten nivelsiteet. (64) nivelsidekompleksin on rajoittava tekijä tehokas kuntoutus. (36,53) Ainoastaan ​​jatkuva vähitellen lastaus nivelsiteiden kudosten matalavoimaisten pitkäkestoista, joka sovelletaan johdonmukaisesti tavalla, on haluttu rakenteellinen viskoelastista vaikutusta muovista muutoksia. (31,59,60) Kiropraktiset Biofysiikka pitoa protokollat ​​on olennaisesti tutkittu ja dokumentoitu. Maassa on yli 80 kliinistä paperit indeksissä Medicus, ja liian isoja on lueteltu tässä asiakirjassa. (**) Kylmähoito hyödynnetään pito ja post-veto johtuen tutkimus osoittaa, että kudokset venytetty lämmittäen ja sitten annettiin jäähtyä alle veto- olosuhteissa säilyttää suuremman osan plastinen muodonmuutos kuin tehdä rakenteita jäähtyä kuormittamattomassa tilassa. Jäähdytys kuormitettuna voi sallia kollageeniverkoston mikrorakenne vakiintuu uuteen venytetty pituuksia. (36,60)

Toimistomme protokollat ​​on perustettu soveltamisen helpottamiseksi edellä tekniikoita, ravinto /lisäravinteiden ja tietoja; Siksi maksimoi vamma korjaus, kipua tukahduttaminen, ja potilaan toipumista. Erityisiä hoito erot ovat olemassa potilaskohtaisesti suhteessa niiden yksittäisiä vammoja, vammojen vakavuutta sekä toleranssin kuntoutukseen.

Suositukset

1. Aguayo S. Neuropeptidit tulehduksessa ja kudosten korjaamiseen. Vuonna Henson 1989

3. Ammon H, et al. Esto leukotrieeni B-4 muodostusta rotan mahdollisten neutrofiilien etanolipitoista ote kumin hartsi eritteitä Boswellia serrata. Planta Med 1991; 57: 203-07

4. Arend W. Sytokiinit ja kasvutekijöitä. Kelley W, et ai. toim. Textbook of Rheumatology (4. painos). Philadelphia: W.B. Saunders; 1993: p.227-47

5. Bersch DF, Bauer E: Rakenne ja mekaaniset ominaisuudet rotan hännän jänne. Biorheology 17:84, 1980

6. Bollet A. Nutrition ja ruokavalion reumasairaudet. Vuonna shills M, Young V.eds. Modern Nutrition in Health and Disease (seitsemäs). Philadelphia: Lea 1988: p.1471-81

7. Bollet A. Nutrition ja ruokavalion reumasairaudet. Vuonna shills M, et al.eds. Modern Nutrition in Health and Disease (kahdeksas). Philadelphia: Lea 1994: p.1362-1390

8. Bucci L. Nutrition sovellettuna Injury Rehabilitation ja Sports Medicine. Boca Raton: CRC Press, FL; 1995

9. Bronsgeest-Schoute H, et al. Vaikutus eri saannin n-3 rasvahappojen veren rasva koostumus terveillä koehenkilöillä. Am J Clin Nutr 1981; 34: 1752-57

10. Budowski P, Crawford Mu-linoleenihappoa säätelijänä arakidonihapon metaboliaan: ravinnon vaikutuksia suhde n-6: n-3-rasvahappoja. Proc Nutr Soc 1985; 44: 221-29

11. Callegari P. kasvit lipidien: Mahdolliset rooli modulaatio immunologisia vasteita ja tulehdusreaktioita. Rheum Dis Clin N Am 1991; 17 (2): 415-25

12. Capron A. Verihiutaleet efektoreina yliherkkyysreaktioiden. Vuonna Kay A. toim. Allergia ja tulehdus. New York: Academic Press; 1987 s. 125-38

13. Chamberlain G. Cyriax 抯 kitka hieronta A arvioita. J Ortho Sports Phys Ther 1982; 4 (1): 16-22

14. Cooper R. rooli epiduraali fibroosia ja vialliset fibrinolysis in pysyvyys jälkeisen laminectomy selkäkipu. Spine 1991; 16 (9): 1044-18

15. Cooper RR, Misel S: jänteet ja nivelside lisäys. J Bone Joint Surg (Am) 52: 1, 1970

16. Cotran, Kumar 1989

17. Davidson J. Haavan korjaus. Vuonna Gallin, Goldstein ja Synderman toim. Tulehdus: Basic Principles and Clinical korreloi (2nd ed). New York: Raven Press; 1992: p.809-19

18. DREVON C. Marine öljyt ja niiden vaikutuksia. Nutr Rev 1992; 50 (4): 38-45

19. Dyerberg J. linolenaatti johdettuja monityydyttymättömiä rasvahappoja ja ateroskleroosin. Nutr Rev

20. Elliott DH: Biomekaaninen ominaisuudet jänne suhteessa lihasvoimaa. Ann Phys Med 9: 1, 1967

21. Engles M. Tissue vastausta. Vuonna Donatelli R 1994: p.1-31

22. Fields H. PAIN. New York: McGraw Hill; 1987: p.92,213

23. Guyton A. Basic Neuroscience (2nd ed). Philadelphia: W.B. Saunders; 1991

24. Hardingham TE, Muir H. sitominen hyaluronihappoa proteoglykaanien. Biochem J 139: 565, 1974

25. Harland B. et ai. Kalsiumia, fosforia, rautaa, jodia, ja sinkin 揟 luvuissa ruokavalio? .J Am Diet Assoc 1980; 77: 16-20

26. Higgs G. vaikutukset ravinnosta välttämättömiä rasvahappoja prostaglandiinipitoisuuksiin ja leukotriene synteesejä. Proc Nutr Soc 1985; 44: 181-87

27. Hirsch G: Veto-ominaisuudet aikana jänne paranemisen: vertaileva tutkimus ehjä ja ommeltiin kani peroneus brevis jänteitä. Acta Orthop Scand (Suppl) 153: 1, 1974

28. Hurri H. fibrinolyyttinen vika krooninen selkäkipu. Acta Orthop Scand 1991; 62 (5): 407-09

29. Hwang D, Carroll A. Laskua prostaglandiinien muodostumisen peräisin arakidonihapon ruokavalion linoleaattia rotilla. Am J Clin Nutr 1980; 33: 590-97

30. Jayson M. Krooninen tulehdus ja fibroosia selkäkipu oireyhtymät., Vuonna Jayson, M. toim. Lannerangan ja selkäkipu (3rd ed). New York: Churchill Livingstone; 1987: p.411-18

31. Jayson M. rooli verisuonten vauriot ja fibroosin patogeneesissä ei root vaurioita. Clin Ortho Rel Res 1992; 279: 4048

32. Kottke F. Kuntovoimistelu ylläpitää liikkuvuutta. Vuonna Kottken F, Lehmannn J. toim. Krusens? Handbook of Physical Medicine ja kuntoutus (4. painos). Philadelphia: W.B. Saunders; 1990: p.436-51

33. Kremer J. Nutrition ja reumasairauksien. Kelley W. et ai. toim. Textbook of Rheumatology (4. painos). Philadelphia: WB Saunders; 1993: p.484-97

34. Leaf A. Weber P. Kardiovaskulaariset vaikutukset n-3-rasvahappoja. New Eng J Med 1988; 318 (9): 549-56

35. Leaf A. Terveysväittämät: Omega-3-rasvahappoja ja sydän- ja verisuonitauteihin. Nutr Rev 1992; 50 (5): 150-54

36. Lehmann JF, Masock AJ, Warren CG et al: Effects of terapeuttinen lämpötilat jänne laajennettavuutta. Arch Phys Med Rehabil 51: 481, 1970

37. Linder M. Nutritional Biochemistry and Metabolism (2nd ed). New York: Elsevier; 1991

38. Mainardi C. fibroblastien toiminta ja fibroosia. Kelley W. et ai. toim. Textbook of Rheumatology (4. painos). Philadelphia: W. B. Saunders; 1993: p.337-49

39. Marshall L, Johnston P. modulaatio kudoksen prostaglandiinin syntetisointi kapasiteettia lisääntynyt annoksia ravinnosta alfalinoleenihappoa ja linolihappoa. Lipidit 1982; 17 (12): 905-13

40. Nissley S. Kasvutekijät. Becker K et al. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: J. B.: Lippincott; 1990: p.1315-21

41. Noyles FR, Torvik PJ, Hyde WB et al: biomekaniikan nivelside. II. Analyysi liikkumattomuudesta, liikunta, ja kunnostaminen vaikutukset kädellisillä. J Bone Joint Surg (Am) 56: 1406, 1974

42. Paaske WP, Hovind H, Sejrsen P: Influence of ultraääntä säteilytys veren virtausta ihmisen ihon, ihonalainen ja lihaskudosta. Scand J Clin Invest 31: 388, 1973

43. Pike M. Anti-inflammatoriset vaikutukset ravinnon rasva-muutos. J Rhematol 1989; 16 (6): 718-20

44. Pountain A. Heikentynyt fibrinolyyttinen aktiivisuus on määritelty krooninen selkäkipu oireyhtymät. Spine 1987; 12 (2): 83-86

45. Reid DC: Toiminnallinen anatomia ja nivelten mobilisaatio. University of Alberta Press, Edmonton 1975

46. Ross R. Aterogeneesi. Vuonna Gallin I et al. Tulehdus: Basic Principles and Clinical korreloi (2nd ed). New York: Raven Press; 1992: p.1051-59

47. Lohi J, Terano T. täydentäminen ruokavaliota eikosapentaeenihapon: mahdollinen lähestymistapa tromboosin ja tulehdusta. Proc Nutr Soc 1985; 44: 385-89

48. Salter R. Jatkuva Passiivinen Motion. Baltimore: Williams 1993

49. Sanders T, nuorempi K. vaikutus ravintolisiä o n-3 monityydyttymättömien rasvahappojen rasvahappokoostumus verihiutaleiden ja plasman koliini phophoglycerides. Brit J Nutr 1981; 45: 613-18

50. Sapega AA, Quedenfeld TC, Moyer RA et al: Biophvsical in liikerataa liikuntaa. Lääkärin Sports Med 9:57, 1981

51. Simpoulos A. Omega-3-rasvahapot terveyden ja sairauden sekä kasvua ja kehitystä, Am J Clin Nutr 1991; 54: 438-63

52. Sinclair H. suhteellinen merkitys välttämättömiä rasvahappoja linoli- ja linoleenihapon perheet: Tutkimukset Eskimo ruokavaliosta. Ohj Lipid Res 1981; 20: 897-99

53. Strömberg D, Wiederhielm CA: Visco-elastinen kuvauksessa kollageenikudoksen yksinkertaisissa venymään. J Appi Physiol 26: 857, 1969

54. Terano T et ai. Eikosapentaanihappoa kuin modulaattori tulehduksen. Biochem Pharmacol 1986; 35 (5): 779-85

55. Vailas AC, Tipton CM, Matthes RD et al: Fyysinen aktiivisuus ja sen vaikutus korjausprosessi mediaaliset vakuuden nivelsiteiden. Yhdistä Tissue Res 09:25, 1981

56. Valone F. Verihiutaleet. Kelley W et al. painos Textbook of Rheumatology (4. painos). Philadelphia: W.B. Saunders; 1993: p.319-26

57. Van der Meulen JCH: nykytila ​​tiedon prosessien paranemiseen kollageenin rakenteita. Int J Sports Med 3: 4, 1982

58. Wahl L. tulehdus. Cohen, Diegelmann, Lindbald toim. Haavan paranemista: Biokemialliset ja Clinical Aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1992: p.49-62

59. Warren CG, Lehmann JF, Koblanski JN: Venymä rotan hännän jänne: vaikutus kuorman ja lämpötilan. Arch Phys Med Rehabil 52: 465, 1971

60. Warren CG, Lehmann JF, Koblanski JN: Lämpö ja venyttää menettelyjä: arviointi käyttämällä rotan häntää jänne. Arch Phys Med Rehabil 57: 122, 1976

61. Werb Z. fagosyyttisoluihin: Kemotaksia ja efektoritoiminto makrofagien ja granulosyyttien. Vuonna Stites et ai. toim. Basic and Clinical Immunology (6th ed). Norwalk: Appleton 1987: p.96-113

62. Willis A. Ravitsemus- ja farmakologinen tekijöitä eikosanoidituotannon biologiassa. Nutr Rev 1981; 39 (8): 289-301

63. Woo SLY, Buckwater JA: Injury korjaus liikuntaelinten pehmytkudoksiin. Am Acad Orthop Surg Workshop, Savannah, GA, kesäkuu 1987

64. Woo SLY: mekaaniset ominaisuudet jänteiden ja nivelsiteiden. Biorheology 19: 385, 1982

65. Wyke B: Artikulaarinen neurologia: katsaus. Fysioterapia 58:94, 1972

66. Wyke B. neurologia alaselän kipu. Vuonna Jayson M ed. Lannerangan ja selkäkipu (3rd ed). Churchill Livingstone; 1987: p.56-99

67. Wyper DJ, McNiven DR, Donnelly TJ: terapeuttinen ultraääni ja lihasten verenkiertoa. Fysioterapia 64: 321, 1978

68. Zimmerman G. Verihiutaleiden aktivoiva tekijä A nestefaasin ja soluun liittyvä välittäjänä tulehduksen. Vuonna Gallin, Goldstein, Snyderman toim. Tulehdus: Basic Principles and Clinical korreloi (2nd ed). New York: Raven Press; 1992: p.149-76

69. Zuckerman J, Stull GA: nivelsiteiden erottaminen voimassa rotilla niin vaikuttava koulutusta, harjoittelemattomuus. Med Sci Sports: 05:44, 1973.

** PubMed /Medline 桽 earch: Chiropractic Biofysiikka, Harrison, Calliet, Haas, Ferrantelli, Calloca, Keller, & Meyer.