Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Doketakseli on vakiintunut ensilinjan hoidon hoitoon metastaattisen kastraatio kestävä eturauhassyöpä (mCRPC). Äskettäin abirateronin ja kabatsitakseli hyväksyttiin käytettäväksi jälkeen dosetakselin epäonnistumisen, parantunut selviytymistä. Kansanterveyslaitos ja Clinical Excellence (NICE) alustavia suosituksia olivat negatiivisia molempien abirateronin (nyt positiivinen viimeinen suositus) ja kabatsitakseli (negatiivinen lopullinen suositus).

tavoite

Arvioidaan kustannukset -effectiveness of abirateronin, kabatsitakseli, mitoksantronia ja prednisonin mCRPC hoitoon Yhdysvalloissa.

Methods

Kun päätöksen puu malli rakennettiin vertailla kahta mCRPC hoitoja vastaan ​​kaksi lume yli 18 kuukautena yhteiskunnallinen näkökulma. Mahdollisesti solmuun kuuluu perustason kivun vakavuutta mittaava indikaattori, luokka III /IV sivuvaikutuksia, ja selviytyminen 18 kuukautta. Todennäköisyydet, selviytyminen ja terveys apuohjelmia olivat julkaistuista tutkimuksista. Malli kustannukset tuloa mukana lääkehoitoa, sivuvaikutuksena hallinta ja ennaltaehkäisy, säteily kivun ja kuoleman liittyvät kulut vuonna 2010 Yhdysvaltain dollareina.

Tulokset

abirateronin on kustannustehokas valinnanvaraa $ 94k /QALY (laatu elinvuosina) lumelääkkeeseen verrattuna meidän base-tapaus analyysi. Kabatsitakseli ja abirateronin ovat tehokkain, mutta myös kallein aineita. Inkrementaalinen kustannustehokkuus suhteet (ICER) tyvestä-tapaus ovat $ 101K /QALY (laajennettu hallitsee) ja mitoksantroni vs. lumelääke, $ 91K /QALY varten abirateronin vs. mitoksantroni, $ 956K /QALY varten kabatsitakseli vs. abirateronin. Abirateronin tulee vähemmän kustannustehokkaita kuin sen AWP kasvaa, tai jos kustannukset mitoksantronia sivuvaikutuksia hallinta vähenee. Kohonneita potilaiden prosenttiosuus, joilla perustason kivun aiheuttaa lisääntynyttä ICER sekä mitoksantroni ja abirateronin, mutta mitoksantronia tekee suhteellisesti paremmin. Kabatsitakseli pysyy ei ole kustannustehokasta.

Johtopäätös

perusversion malli viittaa siihen, että abirateronin on kustannustehokas vaihtoehto dosetakselia tulenkestävä mCRPC potilaille. Uudemmat hoidot tarvitsee myös CEA arviointi verrattuna abirateronin.

Citation: Zhong L, Pon V, Srinivas S, Nguyen N, Frear M, Kwon S, et al. (2013) hoitovaihtoehtojen Docetaxel-etäpesäkkeisen kastraatio hylkivät Eturauhassyöpä: kustannustehokkuuden analyysi. PLoS ONE 8 (5): e64275. doi: 10,1371 /journal.pone.0064275

Editor: Natasha Kyprianou, University of Kentucky College of Medicine, Yhdysvallat

vastaanotettu: 07 maaliskuu 2013; Hyväksytty: 08 huhtikuu 2013; Julkaistu: toukokuu 22, 2013

Copyright: © 2013 Zhong et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Tämä tutkimus on rahastoimattomia. Siten rahoittajat ollut mitään rooleja tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistelua käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ole eturistiriitaa paljastaa.

Johdanto

Eturauhassyöpä on yleisin syöpä vaikuttaa miehiin, joilla 240890 diagnosoitu vuonna 2011 [1]. Useimmat potilaat diagnosoidaan oireeton, kliinisesti paikallinen syöpä; kuitenkin, 10%: sta 20% on paikallisesti edennyt tai etäpesäkkeitä, hoidettiin androgeenien puute hoitoa (ADT). Lähes kaikki potilaat tulevat reagoivat huonosti ADT [2], [3] ja tauti tulee metastaattista kastraatio kestävä eturauhassyöpä (mCRPC) ja doketakseli on standardi-of-care. Viime aikoihin asti, oli vähän FDA-hyväksyttyjä vaihtoehtoja potilaille, jotka eteni dosetakselihoidossa hoitoa lukuunottamatta mitoksantroni, mikä parantaa laatua-of-life kautta kivun väheneminen, mutta ei ole osoittanut eloonjäämishyötyä [4] – [6].

Vuonna 2010 kemoterapia agentti kabatsitakseli (Jevtana®) prednisonin hyväksyttiin hoitoon mCRPC dosetakselihoidossa perustuu TROPIC tutkimuksessa, jossa on 15,1 kuukautta eloonjäämismediaani verrattuna 12,7 kuukauden mitoksantronilla [7]. Kuitenkin kabatsitakseli osoitti myös kliinisesti merkittävä luokka III /IV neutropenia [7].

Pian, abirateronin (Zytiga®) prednisonin oli hyväksytty myös mCRPC jälkeen dosetakselia sisältävässä hoidossa. Abirateronin on ei-kemoterapeuttisen estäjä CYP17, ja osoitti mediaanielossaolosta 14,8 kuukautta verrattuna 10,9 kuukautta prednisonin yksin. Vaikka se on useimmiten liittyy lievää luokan I /II haittavaikutuksia, se voi aiheuttaa sydänsairauksia [8] ja me vain mukana kustannuksiin luokka III /IV sydämen häiriöt mallissamme, erityisesti rytmihäiriöihin ja sydämen pysähtyminen /kammiovärinä.

Tämä nopea kahden uuden hoitoja mCRPC, kolmannen (Enzalutamide) hyväksyttiin, kun tämä paperi oli valmisteilla ja valmisteilla, tarjoaa lisäksi uusia parantaa selviytymistä. On merkittävä kliininen ja taloudellisia vaikutuksia optimointiin nämä ylimääräiset hoitoja käytäntöön, jolloin vaikea hoitopäätöksiä potilaille ja lääkäreille. Britannian National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) on of British National Health Service (NHS), joka julkaisee suosituksia, jotka perustuvat kustannustehokkuutta lääkkeitä, jotka etsivät hyväksyntää. Niiden suositukset velvoittaa NHS rahoittaa niiden käyttöä hoidossa. NICE, sen lopullisesta arvioinnista, ei suositella kabatsitakseli [9], [10], ja niiden arviointipäätösluonnosten päätös ei suosittele abirateronin joko [11], mikä kiistelty. Tämä kiista on ratkaistu NICE peruutettaessa luonnoksen arviointi päätös abirateronin, joka on nyt suositeltavaa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida kustannustehokkuutta kahden uusia hoitovaihtoehtoja vs. kaksi lume potilaille, joilla mCRPC dosetakselihoidossa hoidon epäonnistumisen yli 18 kuukautta Yhdysvaltain yhteiskunnallinen näkökulma.

Methods

Kun päätöksen puu malli rakennettiin vertailla kustannustehokkuutta (CE) kahden hoitovaihtoehtoja: abirateronin ja kabatsitakseli , kahta plaseboryhmissä: prednisoni yksin ja mitoksantronilla varten mCRPC potilaille, jotka eivät doketakselia Yhdysvaltain yhteiskunnallinen näkökulma. Analysoimme pohja-tapaus, joka sisältää parhaaseen arvioon kustannusten ja tulosten ja testattu niiden voimassaolon herkkyysanalyysiä on normaali käytäntö kustannustehokkuusanalyysit [12]. Meidän tulot ja lähdöt perustuvat kahteen julkaistu vaiheen III monikansalliset satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa: TROPIC [7], jossa verrataan mitoksantronia plus prednisoni ja kabatsitakseli plus prednisoni, ja COU-AA-301 [8], jossa verrataan abirateronin plus prednisoni lumelääkkeeseen joka oli prednisonia yksin . Sisällyttäminen olivat samanlaiset molemmissa tutkimuksissa: miehiä mCRPC ja Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) toiminnallisen tilan pisteet = 2 sairauden etenemisen huolimatta ennen dosetakselihoidon. Tärkeimmät kustannustehokkuus lopputulos on ICER tai lisäkustannukset hyötysuhde. Tehokkuutta mitataan laatu-oikaistu-life-vuotiaat tallennettu (QALY). Laatu elinvuosina tallennettu on ”kultainen standardi” tulos mittauksen kustannustehokkuuden tutkimuksiin. QALY mitata terveyshyötyjä toimittaman annetun hoito-ohjelman. QALY lasketaan alaspäin säätämällä riittoisuudet ja hoidon tappioiden elämänlaatuun mitattuna ”apuohjelma”. Utility on numero 0 (osoittaa kuolema) 1 (osoittaen täysin terve) indicting terveelliset verrattuna ei-terve terveydentiloille ajankohdalle ne koettiin aikana elossa.

Mahdollisesti solmu oksat meidän base-tapauksessa analyysiin sisältyi perustason kivun, luokka III /IV sivuvaikutuksia, (neutropeniaa kabatsitakseli ja mitoksantronilla, vaikea sydämen tapahtumia abirateronin, ja luukipu varten prednisoni yksin), ja kokonaiseloonjääminen 18 kk (kuva 1).

Päätöksentekokaavio malli rakennettiin vertailua kustannustehokkuuden kaksi hoitovaihtoehtoja: abirateronin ja kabatsitakseli kahta plasebo maahan: prednisonin yksinäinen ja mitoksantronilla varten mCRPC potilaille, jotka eivät ole ennen dosetakselihoidon. Mahdollisesti solmu oksat meidän base-tapauksessa analyysiin sisältyi perustason kivun, luokka III /IV sivuvaikutuksia, ja kokonaiselossaoloaika 18 kuukautta.

Käytimme 18 kuukauden ajanjaksolla ilman diskonttausta vaaditaan niin lyhyessä ajassa horisontti. Kustannustehokas analyysi tulisi sisältää yhteisiä aikajänne kertyvät kustannukset ja tulokset. Käytimme 18 aikahorisonttia standardoida poikki kaksi tutkimuksissa. Abirateronin tutkimuksessa seurattiin selviytymisen enintään 18 kuukautta, kun taas kabatsitakseli tutkimus pidentää 30 kuukauteen. Tämän perusteella 18 kuukautta me mallinnettu kustannukset (kaikki hoitoon liittyvät kustannukset ja kustannukset kuolema). Lisäksi olemme mallinnettu elinikää selviytyminen perustuu eloonjäämisaste 18 kuukaudessa eri laskussa eksponenttifunktio.

Yksisuuntainen ja todennäköisyyksiin herkkyysanalyysit suoritettiin kaikki muuttujat vaikutuksen määrittämiseksi muuttujien tuloksiin. Me laskenut hyväksyttävyyttä käyrä ja net rahallista hyötyä määrittää vaikutus päätöksentekoon eri halukkuutta maksuun (WTP) kynnysarvot. Yleensä interventio pidetään kustannustehokas verrattuna vaihtoehtoinen interventio jos lisäkustannukset hyötysuhteen (ICER) alittaa ennalta määrätyn kynnyksen. Yhdysvalloissa tämä kynnys on enintään $ 100,000 per QALY, ja käytämme tätä kynnystä meidän analyysien onko hyväksyminen hoito lisää sosiaalista arvoa [13].

Lisäksi olemme analysoineet toinen päätös mallia, jossa käytimme läsnäolon tai puuttumisen perustason kivun korvikkeena sairauden vaikeusasteen. Se voi olla hyödyllistä kliinikon harjoitellaan päätöksiä ositusta CE analyysin jonkin verran sairauden vakavuudesta. Kipu oli paras toimenpide, joka oli melko yhdenmukainen koko meidän kahdessa kliinisessä tutkimuksessa. He kertoivat merkittävästi erilainen selviytymistä tulemat niihin kipu kerrostuneisuus osoittaa sairauden vakavuutta ero. Siksi tässä toissijainen mallissa mukana kerrostunut elinajan perustuu läsnäolo tai puuttuminen perustason kivun pois kliinisissä tutkimuksissa raportoidut tulokset paremmin mallin kliininen sivustoja eri suhteissa vakavasti sairaan potilaan väestön doketakseli vika. Vuonna ensisijainen base-tapaus mallia emme osittaa selviytymistä kipua toimenpiteitä. Tämä malli on toissijainen, koska enemmän oletuksia laatiminen edellyttää eloonjäämisennusteet ositettu kivun vakavuuden.

Todennäköisyydet

ensimmäinen tilaisuus solmu meidän base-tapauksen analyysi, jaoimme potilasryhmässä perustuu läsnäolo tai puuttuminen lähtöpainosta kivun kipu on tärkeä indikaattori sairauden vakavuutta mCRPC potilailla. Kipu arvioitiin hieman eri tavoin kahdessa tutkimuksessa. Jotta pohja-tapauksessa käytimme TROPIC tutkimuksen 45% todennäköisyydellä läsnäolosta perustason kivun kaikille hoitoja, jotta lisäkustannuksia säteilyn hoitoja niille kovaa kipua. Vuonna 2

nd mahdollisuus solmu, käytimme todennäköisyydet kaikkein kliinisesti merkittäviä luokka III /IV haittavaikutusten erilaisia ​​hoitoja; neutropeniaa mitoksantronilla (58%) ja kabatsitakseli (82%) hoidoista, vaikea sydämen tapahtumia abirateronin (4%) ja asteen III /IV luukipu varten prednisonia yksin ryhmä (7,4%), koska tämä ryhmä ei saanut mitään lievittävän hoidon . Lopuksi potilaat arvioitiin kuolleen tai elossa 18 kuukauden Kaplan-Meier eloonjäämiseen käyrät [7], [8]. Valitsimme 18 kuukautta COU-AA-301 tutkimuksessa, vaikka TROPIC tutkimuksessa seurattiin potilaiden vasta 30 kuukauden mahdollistaa vertailun säilyminen kaikissa neljässä hoitoryhmässä tasaisella aikapisteessä (taulukko 1 ja taulukko 2).

Kaiken Survival ja elinajanodote (LE) Base-Case

kustannustehokkuutta hoitotulos vähitellen QALY laskea inkrementaalisen kustannus-hyötysuhde (ICER) kunkin vertailun alkava pienin kustannuksin hoito, kuten suositellaan International Society for Pharmacoeconomics ja Outcomes Research (ISPOR) suuntaviivat [14], [15]. Ensisijainen päätepiste molemmille kliinisissä tutkimuksissa oli kokonaiselinaika, joten Kaplan-Meier eloonjäämiseen käyrät ja laskussa eksponenttifunktio (Deale) käytettiin meidän laskelmien LE (taulukko 3). Deale on approksimaatio elinajanodote käyttämällä yksinkertaista eksponenttifunktio eloonjäämisestä, joka on tarkin, kun selviytyminen on suhteellisen lyhyt, koska se on meidän mCRPC väestöstä. Tätä toimintoa käytetään sitten laskemaan elinikä kustannustehokkuutta tutkimuksiin. Yhtälö on ”kuolleisuus = -1 /t ln (S)”, jossa (t) = useita vuosia, ja (S) on osa aiheista elossa hetkellä (t). Ottaen vastavuoroisesti tämän kuolleisuus, antaa sitten odotettavissa oleva elinikä. Tämä elinajanodote on tämän jälkeen alaspäin vaihtelut elämänlaadun apuohjelmien avulla [16], [17]. Kabatsitakseli on hieman korkeampi yleinen LE kuin abirateronin ja molemmilla on eliniän odote kuin mitoksantronilla tai prednisonia yksin ryhmissä (taulukko 3). Jotta pohja-tapauksessa emme osittaa elinajanodote perustuvat perustason kivun. Meidän toissijainen mallissa olemme mukana tämä jaottelu vastaamaan paremmin vaikutusta perustason kivun selviytymisen etuja.

Kustannukset

Treatment kustannukset 2010 dollaria arvioitiin mallintamalla käyttöaste hoidon resurssien kirjallisuuden perusteella arvioihin ja asiantuntijalausunnon harjoitella lääkärit ja farmaseutit. Näitä ovat mCRPC lääkehoidot ja hallinto, vaikeiden sivuvaikutusten (neutropenia, kardiovaskulaaristen tapahtumien johon kuului rytmihäiriöihin ja sydänpysähdys, luukipu hoitoja, radiologinen kovan kivun hoidossa, ja kipulääkkeiden luun kivun hoitoon), ja lopun life sairaalahoitoon (taulukko 4). Kustannukset lääkärikäyntiä, menettelyt ja testit olivat vuoden 2010 Medicare maksun aikataulu käyttäen Nykyinen Menettelyyn Terminologia (CPT) koodit, vakio viittaus antamalla kansallisiin hintoihin [18]. Drug keskimääräinen koko myyntihinnat (AWP) miinus 17% urakkahinnoittelua olivat peräisin Redbook [19]. Sairaalahoitoon ja menettelyjä kustannukset arvioitiin Healthcare Kustannusten ja Utilization Project (HCUP) kansalliset tiedot [20]. Maksut vähenivät kustannukset käyttäen Medicare kustannus- ja varauksen suhde (0,45) [21]. 2010 kustannuksia käytettiin, koska meillä oli johdonmukainen kansallinen hintatiedot tänä vuonna.

Koska neutropeenisten kuolemista aikana kabatsitakseli hoidon, profylaktista G-CSF: n käytöstä on suositeltavaa [22]. Neutropenia liittyvät käyttöaste sisältää sekä sairaalahoidon kustannukset 19%: lla potilaista, joille kehittyi asteen III /IV neutropeniaa [23] ja 2-viikon G-CSF (Neupogen) ennalta ehkäisevä hoito 100%: lla potilaista mediaani on 6 kabatsitakseli hoitojaksoa [ ,,,0],24], joka perustuu kirjallisuuteen arvioihin ja lääkärin asiantuntijalausunnon [23], [25]. Toisaalta, potilailla mitoksantroni ovat yleensä vähän hoitoa luokka III /IV neutropenian ja ei käsitellä ennaltaehkäisevästi. Siksi sovelletaan neutropenia kustannuksia 50%: lla potilaista mitoksantronilla niiden mediaani 4 hoitojaksoa. Sillä abirateronin, luokka III /IV sydäntapahtumia kustannukset sisältyvät EKG (EKG) ja sairaalahoitojen rytmihäiriöt (80%) ja sydänpysähdyksen /kammiovärinää (20%). Bone kivun hoito levitettiin potilaille prednisonia yksin luokan III /IV luukipua. Hoidot mukana bisfosfonaatit, opioidit, profylaktinen ulosteet huuhteluaine /lanttiyhdistelmä ja parasetamoli käyttö päivittäin, tarpeen mukaan, 18 kuukautta. Muita hoitovaihtoehtoja kuten denosumab ovat myös saatavilla, ja edullinen hoito noin. Meidän lääkäri asiantuntijat suositeltavaa bisfosfonaatit oli yleisemmin käytetty kansallisesti ja varovaisempaa valinta mallimme [26]. On todennäköistä muuttunut merkittävästi oireenmukaista hoitoa hoidossa kansallisesti ja enemmän tutkimusta ja hoitoa suuntaviivat tarvitaan tällä alalla.

Lisäksi edellä kustannusten haittavaikutusten, yksi kurssi 15 säteilyn hoitoja kivun lievitykseen annettiin puolet näistä potilaista, joilla perustason kivun hoidossa ja mitoksantronilla ryhmissä (22,5% potilaista kussakin näistä ryhmistä) sekä kaikille potilaille prednisonia yksin vaikea perustason kipu (45% potilaan prednisoni yksin ryhmä). Oletimme, joka perustuu kliinisistä tutkimuksista, jotka kabatsitakseli, mitoksantronia ja abirateronin on lievittävä vaikutus, joka vaatii vähemmän kipua kohtelun kuin prednisonia yksin. Säteily kustannukset arvioitiin julkaistuista hyödyntäminen tietoa hoitojen CPT koodin [27]. Lopuksi, end-of-life sairaalahoidon kustannukset annettiin potilaille, jotka kuolivat ennen 18 kuukautta.

Outcomes

Utility toimenpiteitä potilaan mieltymykset eri terveydentiloille asteikolla 0 edustaa kuolemaa ja 1 täydellinen terveydelle. Apuohjelmia käytetään kustannustehokkuusanalyysit säätää selviytymisen vuotta alaspäin heikko terveydentila valtioissa. Saimme meidän hyödyllisyys pistemäärät eri terveydentiloille kirjallisuudesta ja alin pistemäärä sovellettavan potilaille edustaa kunkin mallin haara käytettiin säätämään selviytymisen laskelmien [28] – [31] (taulukko 2).

Laatu- elinvuosina (QALY) laskettiin kertomalla vastaava apuohjelmat elinajanodote. Inkrementaalinen kustannustehokkuus (ICER) verrataan kunkin hoitovaihtoehto edullisinta vaihtoehtoa ja myös seuraavaan alin hoitovaihtoehto kaavalla: (Cost

RX1-Kustannus

RX2) /(QALY

RX1 -QALYs

Rx2).

Yksisuuntainen herkkyysanalyyseja ja todennäköisyyspohjaista herkkyysanalyysit tehtiin käyttämällä 1000 iteraation Monte Carlo simulointi. Tutkimme mallin luotettavuutta laskemalla hyväksyttävyys käyrä, jossa, joka perustuu Monte Carlo simulaatio kaikki muuttuvat jakaumat, kuinka monta kertaa, että tietty hoito on kustannustehokasta antaa erilaisia ​​WTP kynnysarvot lasketaan määrittää todennäköisyys, että jokainen hoito on kustannustehokasta -effective kunkin WTP kynnyksen. Olemme myös laskettava rahallinen etu: NMB = (Incremental Effect * WTP) – lisäkustannukset. Mikä tahansa hoito, joiden arvo on suurempi kuin nolla on kustannustehokas vaihtoehto verrata seuraavaan kallista hoitoa.

Tulokset

abirateronin on kustannustehokkain hoito verrattuna prednisonia yksin verrattuna seuraavaan alhaisin kustannuksin vaihtoehto, mitoksantronia (taulukko 5) meidän perustapauksessa analyysi. Prednisone yksin oli alhaisin kustannuksin vaihtoehto ($ 75366), mitoksantronia hieman korkeampi ($ 83171), ja yhä suurempi abirateronin ($ 101050) ja kabatsitakseli ($ 156140) (taulukko 5). Hoitovaihtoehtoja noudatti samaa kasvava malli elämänlaatuun odote, 0,43-,76 QALY.

ICER varten abirateronin verrattuna seuraavaksi pienin kustannuksin vaihtoehto, mitoksantroni, on kustannustehokas at $ 91.2K /QALY. ICER varten mitoksantronilla verrattuna pienin kustannuksin vaihtoehto, prednisonia yksin, on rajatapaus kustannustehokkaita $ 100.7K /QALY. Kuitenkin ICER varten kabatsitakseli verrattuna abirateronin on $ 956K /QALY jota ei ole kustannustehokasta, kun otetaan huomioon yleisesti hyväksytty WTP $ 100,000. Kun verrataan prednisonia yksin, abirateronin on ICER on $ 94k, joka on vielä kustannustehokas, kun ICER on kabatsitakseli verrattuna prednisonia on $ 245k, vieläkään ei ole kustannustehokasta. Huolimatta hieman suurempi eloonjäämisaste 18 kuukautta kabatsitakseli, lisäkustannukset yhteydessä neutropeniaan hoidot ovat niin korkeat, että kabatsitakseli koskaan saavuttaa kustannustehokkuutta (taulukko 5, kuva 2).

* Ext. Dom. = Laajennettu Dominance: Mitoksantronia näytä laajennettu ylivoima siitä, että jotkin yhdistelmä abirateronin ja Prednisone olisi suositeltavaa hoidettaessa kaikki mitoksantronia. ** Hinta on US 2010 $ s; Tehokkuus on laatu elinvuodet (QALY).

Herkkyystarkastelu

Herkkyysanalyysi käytetään selittämään vaihtelua hoitoon ja muihin olettamuksiin, on luonnostaan ​​tahansa CE mallissa. Huomasimme, että malli on vankka useimpiin muuttujien Päätöksentekokaaviota mutta epävarmuus leimaa komponentteja lähes jokaisen CE määritysten niin herkkyys analyysi suoritetaan määrittämään vaikutukset muunnelma lopputulokset analyysin. Malli herkkä muuttujat mallissamme sisältävät muuttujia, jotka vaikuttavat LE ja kustannukset abirateronin ja mitoksantronilla (taulukko 6). Esimerkiksi kun todennäköisyys selviytymisen abirateronin (0,356; luottamusväli (CI) +/- 0,089) alittaa 0,348, tai todennäköisyys selviytymisen mitoksantronia (0,273; CI +/- 0,068) ylittää 0,281, ICER varten abirateronin yli mitoksantronilla ylittäisivät $ 100,000 /QALY, joten abirateronin ei ole kustannustehokasta yli mitoksantronia. Samoin jos LE näiden elossa ja käsiteltiin abirateronin (2,64; CI +/- 0,66 Lys) alittaa 2,56 Lys tai LE näiden elossa mitoksantronilla hoidetussa ryhmässä (2,21; CI +/- 0,55 Lys) ylittää 2,48 Lys, abirateronin ICER verrattuna mitoksantronilla ylittäisi $ 100,000 /QALY.

lisäksi abirateronin huumeiden kustannuksia ja mitoksantronille sivuvaikutusta hoitokustannukset ovat herkkiä mallissamme. Mukaan base-tapauksen malli, jos abirateronin huumeiden ylittävät $ 52.33 per 250 mg pilleri (base-tapaus on $ 50) niin abirateronin ei enää kustannustehokasta verrattuna mitoksantronia. Lisäksi jos kustannukset hoitoon luokan III /IV neutropeniaa ($ 17, 374, [alue: $ 8,687- $ 34747]) on mitoksantronilla hoidetussa ryhmässä laskee alle $ 14.1K, ICER varten abirateronin menee hieman yli $ 100,000 /QALY. Standardi suositus hoitamiseksi neutropenia että mitoksantronilla ryhmässä saattaa vaihdella eri laitokset vain 20-40%: lla potilaista G-CSF vs. enemmän. Lopuksi, jos vain puolet kabatsitakseli potilaille annetaan neutropenia ennaltaehkäisyn, niin kustannustehokkuutta kabatsitakseli verrattuna abirateronin vähenee, mutta silti huomattavasti suurempi $ 100K WTP.

annos neupogen käytön hoitamiseksi neutropenia tai ennaltaehkäisemiseksi voi vaihdella käytännössä. Mallissa, käytimme 14 päivän neupogen hoidon per 28 päivän jakson. Arvioida, miten kulut eri annostusta neupogen voivat vaikuttaa mallimme, myös maksavat 10 päivää ja 7 päivän neupogen käytön per 28 päivän jakson mallissamme osana herkkyysanalyysin lisäksi koko neutropenia kustannusten herkkyysanalyysi. Väheneminen neupogen annostusta pienentää kustannuksia mitoksantronia haaran ja tekee siitä kustannustehokas vaihtoehto verrattuna prednisonin lisäten samalla ICER varten abirateronin verrattuna mitoksantronia. Sillä 10 päivän neupogen kierrosta kohden hoito-ohjelmassa, ICER varten mitoksantronilla verrattuna prednisonia on $ 79.513 /QALY ja ICER varten abirateronin verrattuna mitoksantronilla on $ 99.555 /QALY. Sillä 7 päivän neupogen kierrosta kohden hoito-ohjelmassa, ICER varten mitoksantronilla verrattuna prednisonia on $ 63.644 /QALY ja ICER varten abirateronin verrattuna mitoksantronilla on $ 105.830 /QALY. Molemmissa tapauksissa kustannukset kabatsitakseli hoitoon haara laski myös. Kuitenkin edelleen kallein hoito ja ICER varten kabatsitakseli verrattuna abirateronin pysyi yli WTP.

Toissijainen Malli ositettu kivun välityspalvelin sairauden vaikeusasteen: koska olemme erityisen kiinnostuneita kuvastuvat kustannus- tehokkuus populaatiot, jotka ovat vakavasti sairaita lähtötilanteessa, käytimme läsnäolo perustason kivun joka ilmaisee vakavuuden ja testasi kustannustehokkuutta, kun osuus erojen kokonaiselossaoloaikaa lähtötilanteen kipua. Koska eloonjäämiseen eriytetty perustason kivun oli vain raportoitu yhdessä tutkimuksessa [32], me mukana vain perustason kivun perustuu eloonjäämiseen ero meidän toissijainen mallissa. Halusimme base-tapauksen malli välttää näitä lisäolettamuksia ja pysyvät vankempi. Tästä toissijainen Mallissa oletetaan, että erot elinajanodotteessa välillä tai ilman perustason kivun ryhmät olivat samoja eri hoitoja käyttäen raportoitujen prednisonin ainoa ryhmä [32]. Kun läsnäolo perustason kivun oli mukana selviytymisen eroja analyysimme 45% läsnäolo perustason kivun se johti abirateronin dominoi kabatsitakseli, koska kabatsitakseli selviytymisen kärsinyt enemmän kuin abirateronin. Myös mitoksantronia tulee kustannustehokkaampaa suhteessa prednisonia ($ 45.7K /QALY). Lisäksi abirateronin hieman yli $ 100,000 /QALY verrattuna mitoksantronilla kun perustason kivun eroja selviytymisen kirjataan ($ 104.6K /QALY) huolimatta inkrementaalinen eloonjäämisen 2,28 kuukautta. Kuitenkin abirateronin kustannustehokkaalla verrattuna prednisonia yksin kanssa ICER on $ 81.203 /QALY ja lisäävä eloonjäämisen 3,84 kuukautta. Tässä analyysissä kuten lisätä todennäköisyyttä esiintyvyys perustason kivun (joka alentaa selviytymisen hyötyä kaikille hoitoryhmissä) siitä tulee vähemmän ja vähemmän kustannustehokasta potilaiden hoitoon mitoksantronille ja abirateronin. ICER varten mitoksantronilla lumelääkkeeseen verrattuna muuttuu $ 38K /QALY to $ 61K /QALY ja ICER varten abirateronin verrattuna mitoksantronilla muuttuu $ 74K /QALY to $ 199K /QALY, kun suhteessa perustason kivun menee 0: sta 100%:. Kabatsitakseli hallitsee kaikissa valikoimia perustason kivun esiintyvyyttä.

Net rahallista hyötyä laskettiin $ 100,000 WTP ja positiivisesti arvot abirateronin yli mitoksantronilla ($ 1,730) ja abirateronin plaseboa ($ 1.675) ja negatiiviset arvot mitoksantronia lumelääkkeeseen verrattuna (- $ 55), ja kabatsitakseli verrattuna kaikkiin muihin hoitovaihtoehtoja ( – $ 40,000), jotka edelleen tukevat meidän ICER-pohjainen tuloksiin.

todennäköisyyspohjaista herkkyysanalyysi pohja-tapaus osoitti, että todennäköisyys abirateronin olla kustannustehokas vaihtelee 21,1% at WTP $ 50.000 42,0% at $ 100000, ja todennäköisyys prednisonin olennon kustannustehokkaiden vaihtelee 52,4% at $ 50.000 25,4% at $ 100.000. Alla WTP on $ 80K, prednisonia yksin todennäköisimmin olemaan kustannustehokas vaihtoehto. Kabatsitakseli on harvoin kustannustehokas WTP on $ 100K (4,7%) (kuva 3).

Tilastollinen herkkyysanalyysi tehtiin johtamiseksi CE hyväksyntä käyrä (siemenet: 1234).

Johtopäätökset

Osoitamme, että abirateronin hoito on kustannustehokasta verrattuna prednisonin yksin ja mitoksantroni. Kabatsitakseli ei kustannustehokasta missään tilanteissa. Hiljattain julkaistu kustannustehokkuus analyysi (CEA) ohjausta Britannian National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) totesi, että kabatsitakseli ollut kustannustehokasta eikä suosittele sen käyttöä lopullisessa arvioinnissa [10], [32], [ ,,,0],33]. Tämä sopii meidän havaintojen avulla USA käsittelytiedot ja kustannukset, joskin erot mallimme ja oletuksia. Sillä abirateronin alustavat ohjeet päätöstä NICE CEA oli myös negatiivinen, mikä voi johtua heidän alhaisemmat hyväksyttävien WTP kynnys kuin Yhdysvalloissa [34]. Lisäksi rakenteeltaan mallia, oletukset ja hoitokäytännöt, erityisesti neutropenia ja kivun hoito, saattaa poiketa tutkimuksemme. Kuitenkin NICE osoitti myös, että kustannustehokkuus varten abirateronin oli herkkä eroja oletuksiin eloonjäämiseen ja kustannuksia, samoin kuin meidän malli. Lisäksi NICE arviointi abirateronin oli kiistanalainen, koska uusi hoito, joka sekä pidensi elinaikaa ja vältetään neutropeniaa ei ehkä ole käytettävissä potilaille. Väliset neuvottelut NICE ja valmistajan seuraavat niiden alkuperäisen päätöksen aiheutti kääntyminen ja käyttöä abirateronin hoidon NICE lopullista päätöstä.

US tulokset päätellä, että abirateronin on kustannustehokas antaneet perusvaihtoehdon mallioletuksista ja kustannuksia. Vaikka abirateronin on hieman pienempi LE kuin kabatsitakseli, se on selvästi parempi turvallisuusprofiili ja kustannussäästöjä ei tarvitse kohdella neutropenian aiheuttamien kustannusten hyvittämiseen lääkkeen itse. Kustannustehokkuus on abirateronin on hyvin herkkä pienille muutoksille kustannuksia tai selviytymistä. Yleensä jos kustannukset hoitoon liittyvä neutropenia mitoksantronilla tai abirateronin huumeiden kustannuksia muutoksia, kustannustehokkuutta mitoksantronia muutoksia ja että abirateronin suhteessa mitoksantronilla voivat mennä hieman pidemmälle WTP kynnyksen. Lisäksi meidän base-tapaus analyysi osoittaa laajennettu hallitsevuutta mitoksantroni, mikä tarkoittaa, että jotkut yhdistelmä prednisonin ja abirateronin hoito olisi suositeltavaa hoidettaessa kaikki mitoksantronia. Sairaus vakavuus voisi olla yksi tapa kerrostamiselintä potilaiden hoitopäätökset poikki prednisonia plus kivunlievitystä, mitoksantroni tai abirateronin valintoja. Tämän vuoksi laajennetun aseman ja rajatapauksia kustannustehokkuutta mitoksantronia ja myös epävarmuus kustannusten neutropenian hoidon mCRPC potilailla, jotka eivät dosetakselia, on järkevää hoitaa kanssa abirateronin toistaiseksi kustannukset todisteita saadaan.

toissijainen malli analyysi osoittaa, että väestö, jotka ovat vakavasti sairaita pienemmillä odotettavissa selviytymisen, mitoksantronia ja prednisonia yksin elinkelpoisuuden valintoja, kaikkea kun suurin osa potilaista on vaikea perustason kivun ja lyhennetty selviytymisen. Kliinisen sivustoja vakavasti sairailla potilailla, se ei voi olla kustannustehokasta kohdella kaikkia potilaita, joilla abirateronin, mutta kustannustehokkaampaa hoitaa joitakin joko mitoksantronilla tai prednisonia yksin. Kuitenkin puute eloonjäämishyötyä ja mukana sivuvaikutukset nämä hoidot tarvitsee huomiota, kun se tekee hoidon valinta, vaikka mitään CEA tuloksia.

Potilaat, joilla mCRPC jotka eivät ole doketakselia ovat yksi haastavimmista hallinnollisia kysymyksiä hoidettaessa edennyt eturauhassyöpä. Jos 30%: n 240.890 uutta tapausta eturauhassyövän diagnosoidaan vuosittain Yhdysvalloissa [35], [36] käsitellään sitten käsittelemällä mitoksantronilla sijaan prednisonia yksin lisää $ 564 Mmk vuonna Yhdysvalloissa kustannuksia, kun käytät abirateronin sijasta prednisonia yksin maksaa $ 1.8 miljardia euroa (kolme kertaa suurempi). Kuitenkin olisi myös lisäetu 19512 elämänlaatuun vuotta abirateronin hoitoon.

oletukset, jotka vaikuttavat kustannuksiin tai laatuun säätää eloonjäämistä mitoksantronia tai abirateronin voivat vaikuttaa tuloksiin. Kuitenkin, kabatsitakseli ei kustannustehokasta monilla selviytymisen vertailuja, joten tämä ei todennäköisesti vaikuta päätöksiämme.

On epävarmuutta, kun osoitetaan apuohjelma kullekin terveydentilasta, vaikka nämä olivat parhaat apuohjelmia saataville meille ja malli oli melko vankka apuohjelma muutoksia.

lisäksi meidän toissijainen malli, joka ositettiin kipu ei välttämättä heijasta todellista sairauden vakavuutta. Kuitenkin koska kliiniset kokeet osoittivat merkitsevää eroa eloonjäämisen kun ositettu kipu, koimme, että oli riittävä korvike sairauden vakavuutta tämän kustannustehokkuutta verrattuna. Toimenpiteet kivun olivat hieman erilainen näissä kahdessa tutkimuksessa samoin;