Krooninen sairaus

tiivistelmä

tavoite

tunnistamiseksi, perusteella tuottohistoria, ne sairaalat, jotka osoittavat hyviä tuloksia riittävästi, jotta se todennäköistä, että ne tarjoavat riittävän laadun hoidon Jatkossa käytetään yhdistettyä mittaa tilavuuden ja tuloksista (CM-V O). Verrata tätä CM-V O toimenpiteitä käyttäen lopputulokseen vain (OO) tai tilavuus vain (VO), ja varmista 2010-hoidon laatua arvioinnin 2011 tiedot.

Suunnittelu

toissijainen analyysi kliinisten tarkastustietoja.

asetus

Alankomaiden Kirurginen peräsuolen Audit tietokanta 2010 ja 2011 Hollannissa.

Osallistujat

8911 potilasta ( testi väestö, käsitellään vuonna 2010) ja 9212 potilasta (todentaminen väestö, käsitellään vuonna 2011), joka tehtiin resektio ensisijainen kolorektaalisyövän 89 Dutch sairaaloissa.

tulosmuuttujien

tulos mitattiin Havaitut /Odotettu (O /E) leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden ja sairastavuuden. CM-V O todetaan 2 kriteerit; 1) tulos ei ole merkittävästi huonompi kuin keskimäärin, ja 2) tulos on huomattavasti parempi kuin huonompaa, jossa ”huonompaa hoitoa” on määritelty liian korkea O /E kynnys kuolleisuuden ja /tai sairastuvuuteen (jota asetetaan 2 ja 1,5 vastaavasti ).

tulokset

Average kuolleisuuden ja sairastavuuden vuonna 2010 oli 4,1 ja 24,3% tässä järjestyksessä. 84 (94%) sairaaloiden suoritettu ”ole huonompi kuin keskimäärin” kuolleisuuden, mutta vain 21 (24%) niistä pystyivät osoittamaan ne olivat myös ”parempi kuin huonompaa” (O /E 2). Sairastuvuuden, 42 sairaaloissa (47%) täytti CM-V O. Sairastuvuus oli vuonna 2011 huomattavasti alhaisempi näissä sairaaloissa (19,8 vs. 22,8% p 0,01). Ei suhde välillä havaittiin sairaaloiden 2010 suorituskykyä OO en VO, ja niiden laatua hoidon vuonna 2011.

Johtopäätös

CM-V O sairastavuutta voidaan käyttää tunnistamaan sairaaloissa että riittävä laatu ja liittyy parempia tuloksia seuraavana vuonna.

Citation: Kolfschoten NE, Marang-van de Mheen PJ, Wouters MWJM, Eddes EH, Tollenaar RAEM, Stijnen T, et al. (2014) yhteenlaskettu mittaus Menettelyyn Volume ja tulos arvioida sairaalan laatu peräsuolen syövän kirurgian Secondary Analysis of Clinical Audit Data. PLoS ONE 9 (2): e88737. doi: 10,1371 /journal.pone.0088737

Editor: Helge Bruns, University Hospital Heidelberg, Saksa

vastaanotettu: 02 marraskuu 2013; Hyväksytty: 02 tammikuu 2014; Julkaistu: 18 helmikuu 2014

Copyright: © 2014 Kolfschoten et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Kirjoittajat ei ole tukea tai rahoitusta raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

yhä yhteiskunta vaatii terveydenhuollon tarjoajat osoittavat, että laadun hoitoa he tarjoavat on riittävä. Kuitenkin, ei ole selvää, miten laatua on mitattava ja arvioidaan. Terveydenhuollon laatu on määritelty ”missä määrin terveydenhuoltopalvelut yksilöille ja väestölle lisäävät todennäköisyyttä halutun terveystulosten ja ovat sopusoinnussa nykyisen ammatillista tietämystä” [1]. Potilasturvallisuus (ehkäisy tahaton vahinko) on olennainen osa hoidon laatua.

arviointi laatua, erityisesti potilasturvallisuuden perusteella tulos, eli esiintyminen haittavaikutuksia, on osoittautunut epäluotettavaksi. Haittavaikutusten tuloksista on yleensä alhainen, joten puuttuminen haittavaikutuksia pienessä sarjassa potilaiden todennäköisesti vaikka hoito oli puutteellista. Samoin, kun menettelyyn äänenvoimakkuus on alhainen, jopa haittavaikutuksena nopeudella 3 tai 5 kertaa keskimääräinen saattaa silti olla ”ei merkittävästi huonompi kuin keskimäärin” [2].

Tästä syystä ja koska korkeampi menettelyyn tilavuus on yhteydessä hyvään lopputulokseen, painopiste laadun arviointi on siirtynyt lopputulos tilavuuteen. Menettelyä koskevat volyymi on siten tullut korvike toimenpide laadusta [3], [4]. Näin ollen poliittinen painopiste Hollannissa nyt pyritään keskittämään hoito osaksi suuren määrän keskuksiin. Äskettäin yhdistyksen Kirurgit Alankomaiden (ASN) on asettanut minimaalinen vuosittaisen menettelyyn volyymi peräsuolen asemointia 50 menettelyt kohti sairaalaan vuodessa. Kuitenkin kaikki volyymi kriteeri on mielivaltainen ja unohdetaan, että alempi volyymit (esim. 45 vuodessa) eivät sulje pois korkealaatuisia, aivan kuten suuria määriä eivät sulje pois huonompaa hoitoa. Siksi arvioidaan laadun perusteella äänenvoimakkuutta vain välittämättä lopputulos, on niin riittämätön kuin arvioidaan sen tulos vain, välittämättä tilavuus. Sen vuoksi ehdotamme laatumitta, jossa yhdistyvät tilavuus ja lopputulos, ja korjaa asia mix vaihtelu antaa tilastollista näyttöä siitä, että hoito on sekä ”ole merkittävästi huonompi kuin keskimäärin” sekä ”merkittävästi parempi kuin huonompaa”. Sairaalassa, joka täyttää molemmat kriteerit ansaitsee yleisön luottamusta että sen hoidon laatu on riittävä.

tavoitteena Tämän tutkimuksen tarkoituksena on valaista ja testata ehdotettua menetelmää ja vertailla sairaaloita kolmella toimenpiteitä määritelläkseen riittävä laatu: 1) tulos vain (OO), 2) tilavuus vain (VO), ja 3) yhdistetty mitta volyymin ja tuloksen (CM-V O). Pyrimme osoittamaan, että CM-V O on paitsi parempi teoreettinen perusta, mutta että se myös tunnistaa sairaaloissa parempaan lopputulokseen seuraavana vuonna.

Potilaat ja menetelmät

Potilaat

Käytimme tietokanta Alankomaiden Surgical peräsuolen Audit (DSCA, www.DSCA.nl), joka on luotu periaatteiden mukaisesti edelläkävijä aikaisemmin Britanniassa ja Skandinavian maissa [5]. Yksityiskohtaiset tiedot, tietojen rekisteröinti ja tietojen pätevyyttä on kuvattu äskettäin paperi [6]. Toistaiseksi tutkimus (jolle ei ole eettinen hyväksyntä vaaditaan) käytimme tietoja hoidetuista potilaista vuonna 2010 opintohallintojärjestelmään, ja validoitu meidän toimenpiteitä hoidettuihin potilaisiin vuonna 2011. Tutkimus koostui 8911 potilaalla tehtiin resektio joissa pääasiallisena peräsuolen syöpä vuonna 2010 yhdessä 89 osallistuvan Dutch sairaaloissa. Tarkastus koostui 9212 potilasta, käsitellään samalla 89 sairaaloissa vuonna 2011. Nämä tietokannat sisältävät 93% kaikista hoidetuista potilaista ja 96% hollantilaisen sairaaloissa. Havainto 1 vuoden ajan valittiin, koska tämä on aika-span yleisesti käytetty benchmarking laadunvarmistuksen. Tiedot sisältyvät 15 asia mix tekijät (ikä, sukupuoli, painoindeksi (BMI), preoperatiivinen ASA-pisteet, Charlson liitännäissairauksia-pisteet [7], aiemmat vatsaonteloleikkaus Kasvainten etäpesäke (TNM) vaihe, preoperatiivinen sädehoito, preoperative kasvain komplikaatioita (perforaatioita, tukkeuma tai muu), useita synkroninen kasvaimia, kiireellisyys ja menettely (oikea, vasen /poikittainen, sigmoid, alhainen etummainen tai Abdominoplastiikka-välilihan resektio, ja /tai pidentää resektio varten paikallisesti levinnyt kasvain tai etäpesäkkeitä), sekä tuloksen. tulos arvioitiin leikkauksen jälkeinen kuolleisuus, jotka ilmenevät joko aikana sairaalaan tai 30 päivän kuluessa resektion, ja /tai vakavasta sairastuvuus, eli mikä intervention (operatiivinen tai perkutaaninen) tai pitkäaikainen sairaalassa (14 päivää tai enemmän).

Analyysit

Riskisopeutettu Havaittu /Odotettu (O /E) tuloksen suhdetta käytettiin perusmittana sairaalan erityisiä hoidon laatua. [8], [9] Havaitut tulos on määrä haittavaikutuksia (kuolleisuutta tai sairastuvuus), jotka tapahtuvat tietyssä sairaalassa yhdessä vuodessa, kun taas odotettu lopputulos on summa kaikkien potilaiden arvioidut todennäköisyydet nämä tulokset kyseisessä samassa sairaalassa kyseisenä vuonna. Nämä estimaatit potilaiden kuolleisuuden ja sairastavuuden olivat peräisin taaksepäin-portaittain monimuuttuja logistinen regressiomalli, asennettu tietoja, että vuosi, kaikkien sairaaloiden. Kunkin 89 sairaaloiden tutkittu, O /E tuloksen suhde (mukaan lukien tarkka Poisson 95%: n luottamusväli) laskettiin sekä kuolleisuuden ja sairastavuuden, sekä 2010 ja 2011 erikseen [10]. Jos sairaala keskimääräinen suorituskyky, havaitun lopputulos on sama kuin odotettu tulos, johtaen O /E tuloksen suhde 1. sairaalat, jotka suoriutuvat paremmin kuin keskimäärin on O /E tuloksen suhde pienempi kuin 1, kun taas tämä suhde on suurempi kuin 1 sairaaloissa, joissa keskimääräistä huonompi suorituskyky.

Vertasimme 89 sairaalat mukaan 3 eri laatua toimenpiteet:

tulos vain, tämä (historical) toimenpide arvioi hoitotuloksia eivät ole huonompi kuin ennalta määritetty kynnys huonompaa hoitoa ”. Toistaiseksi tutkimuksessa perusvaihtoehdon kynnystä huonompaa hoitoa määriteltiin O /E tulos suhteessa 2 kuolevuuden ja 1,5 sairastuvuuden (ja vaihdeltiin herkkyys-analyysit 1,5 ja 3). Huomaa, että tämä lähestymistapa ei huomioi olemassaolo ja koko luotettavuusväli (joka riippuu osittain tilavuus) noin pisteen arvio O /E-luku.

Volume vain, enemmän äskettäin ehdotetun toimenpiteen, arvioi, tilavuus menettelyjen (riippumatta tuloksesta) on vähintään yhtä suuri kuin (mielivaltainen) kynnys 50 peräsuolen asemointia vuodessa asettama yhdistyksen kirurgit Alankomaiden (mukaan lukien hyvänlaatuinen sairaudet). Koska meillä ei ollut mitään tietoa hyvänlaatuinen menettelyistä, että tässä tutkimuksessa tilavuus kynnys määriteltiin vähintään 50 kolorektaalisyövän asemointia vuonna 2010.

yhdistetty mitta määrästä ja tuloksesta, arvioi paitsi tutkia tulos on riittävä, mutta sen lisäksi, onko potilaalla volyymi on riittävän korkea kapea epävarmuus havaitun lopputulos hyväksyttävällä alueella. Vuonna CM-V O, minimaalinen tilavuus ei siis ole normatiivinen kynnys, mutta tilastollinen edellytys luotettavasti arvioida sairaalan lopputuloksen. Siirtää tätä toimenpidettä, sairaala tulee täyttää kaksi kriteeriä:

sen O /E lopputuloksen suhteen on oltava ”ei merkittävästi huonompi kuin keskimäärin” eli alaraja 95%: n luottamusväli (CI95min lyhyitä) sen O /E tulos suhde pitäisi olla suurempi kuin 1, ja

sen O /E lopputuloksen suhteen on oltava ”huomattavasti parempi kuin huonompaa”, eli yläraja 95%: n luottamusväli (CI95max lyhyitä) sen O /E tulos suhteen tulisi olla pienempi kuin ennalta määrätty kynnys huonompaa hoitoa (katso A).

Käsitteellisesti nämä kaksi kriteeriä tarkoittaa ”mitään todisteita hoidon onkin huono” ja ” riittäviä todisteita hoidon ollessa OK ”lla, todistustaakka makaa erityisesti sairaalassa toinen kriteeri.

tarkastaminen

hyvä toimenpide ei ole vain

erottelukyky

, mikä tarkoittaa, että se tunnistaa asianmukaisesti suorittaa sairaaloiden ja tunnistaa sairaaloiden riittämätön laatu, mutta myös

luotettava

, mikä tarkoittaa, että se ei vain tee niin vuodelle mitata, mutta myös seuraavana vuonna. Validoida luotettavuutta CM-V O, vertasimme 2011 tulosten välillä sairaaloiden kokous- tai jättää erilaisia ​​toimenpiteitä vuonna 2010, onko sairaaloiden hoidon laadusta vuonna 2011 ennustettiin menestynyt toimenpiteistä OO, VO ja CM- V O vuonna 2011. Voit kääntää O /E aikaansaannokset hoitotuloksia, myös laskettuna riskisopeutettu tuloksia (O /E tuloksen kerrottuna kansallinen keskiarvo lopputuloksen). Lisäksi olemme myös suoritti käänteinen analyysi: tutkimme, jos eri toimenpiteiden havaitaan myös sairaaloissa, joissa on riittämätön laatu seuraavana vuonna laskemalla kuinka monta sairaaloiden, jotka olivat ”merkittävästi huonompi kuin keskimäärin” vuonna 2011, havaittiin eri laatua toimenpiteet tuottaa huonompaa hoitoa vuonna 2010 (eli ei täytä eri toimenpiteitä).

Kaikki tilastot suoritettiin PASW Statistics for Mac, Rel 18.0.2009. Chicago: SPSS inc. ja Microsoft Excel.

Tulokset

Potilaat

Tutkimus väestö (2010) koostui 8911 hoidettujen potilaiden 89 sairaaloissa, joiden keskimääräinen menettelyyn tilavuus 100 potilasta vuodessa ( vaihtelevat 14-241). Väestön keskimääräinen kuolleisuus ja sairastuvuus oli 4,1% ja 24,3% tässä järjestyksessä. Seitsemän 15 asia mix tekijät (ikä, sukupuoli, ASA, Carlson pisteet, menettely, leikkausta edeltävän sädehoito ja kiireellisyys) ennusti kuolleisuutta hyvällä tarkkuudella. Sairastuvuuden ennustettiin 12 tekijät (kaikki paitsi BMI, TNM-vaiheessa ja synkronisen metastasectomy). Malli ennustamiseen kuolleisuutta, ja että ennustavat sairastuvuutta, oli samanlainen testi-ominaisuudet (C-tilastot 0,80 CI95 0.78-0,82 ja 0,75 CI95 0,72-0,78 vastaavasti). Kaksi mallia käytettiin laskettaessa odotettavissa kuolleisuutta ja odotettua sairastuvuutta ja O /E kuolleisuuden ja sairastavuuden tunnusluvut jokaiselle sairaalaan. Keskimääräinen sairaala O /E kuolleisuuden suhde oli 1,04 (CI95 +0,90-+1,19) keskimääräinen O /E sairastuvuus 0.97 (CI95 0,90-1,04). (Kuva 1 ja 2).

mitta ”tulos vain”

: edellyttää, että sairaalan O /E-suhde, riippumatta sen luottamusväli on alle tai yhtä suuri kuin 2 (punainen rasva painettu viiva), tapasi ”tulos vain” kriteeri.

mitta ”Volume vain”

: edellyttää, että sairaala täyttää ”äänenvoimakkuutta vain” perustetta 50 menettelyt vuodessa (punaiset neliöt)

Yhdistetty mitta ”volyymin ja tuloksen (CM-V O) ”

: alaraja luottamusvälin ympärille sairaalat O /E-suhde on alle tai yhtä suuri kuin 1, eli että sairaala ei ole merkittävästi huonompi kuin keskimäärin. Lisäksi CM-V O edellyttää, että korkeampi raja luottamusväliksi alle 2 (rasva painettu punainen viiva), eli että sairaala on huomattavasti parempi kuin huonompaa.

mitta ”tulos ainoastaan”

: edellyttää, että sairaalan O /E-suhde, riippumatta sen luottamusväli on alle tai yhtä suuri kuin 1,5 (punainen rasva painettu viiva), tapasi ”tulos vain” kriteeri.

mitta ”Volume vain”

: edellyttää, että sairaala täyttää ”äänenvoimakkuutta vain” perustetta 50 menettelyt vuodessa (punaiset neliöt)

Yhdistetty mitta ”volyymin ja tuloksen (CM-V O) ”

: edellyttää, että alaraja luottamusväli ympärille sairaalat O /E-suhde on alle tai yhtä suuri kuin 1, eli että sairaala ei ole merkittävästi huonompi kuin keskimäärin. Lisäksi CM-V O edellyttää, että korkeampi raja luottamusväliksi alle 1,5 (rasva painettu punainen viiva), eli että sairaala on huomattavasti parempi kuin huonompaa.

todentaminen väestö (2011 ) koostui 9212 potilasta, käsitellään samalla 89 sairaaloissa. Keskimääräinen sairastuvuus ja kuolleisuus väheni merkittävästi vuonna 2011 verrattuna 2010: 3,7% (p 0,01) ja 21,5% (p 0,01) vastaavasti, kuten aiemmin on kuvattu. [11] Taulukko 1 osoittaa potilaan kasvain ja hoito ominaisuudet ja tulokset että DSCA tutkimuksessa väestö 2010 ja todentaminen väestö 2011.

Kolme toimenpiteet riittävän laadukkaita vuonna 2010

käyttäen OO koska toimenpide riittävän laadun, 82 (92 %) sairaaloiden täyttänyt O /E-luku ≤2 kuolleisuuden, ja 84 (94%; katso taulukko 2) täyttänyt O /E-luku ≤1.5 sairastuvuuden.

Mitä VO , 9 sairaalat (10%) suoritetaan alle 50 asemointia varten ensisijainen peräsuolen syövän, kun taas loput 80 sairaaloissa (90%) täytti volyymiraja 50 tai enemmän (taulukko 2).

CM-V O valtiot, kuten aiemmin selitettiin, 2 kriteerit:

Kriteeri 1): on ”ei merkittävästi huonompi kuin keskimäärin”

For kuolleisuutta, 84 sairaaloissa (94%) oli O /E kuolleisuuden suhde, joka oli ”ei huomattavasti keskimääräistä huonompi ’, CI95min = 1 (taulukko 2). Kolme näistä sairaaloista vielä suoritettu huomattavasti keskimääräistä parempi (eli jopa CI95max 1). Loput 5 sairaaloissa oli O /E kuolleisuuden suhde huonompi kuin keskimäärin (eli CI95min 1). Sairastuvuuden, 81 (90%) sairaaloissa oli O /E sairastuvuus suhde, joka oli ”ei merkittävästi huonompi kuin keskimäärin” (taulukko 2), joista 11 sairaalat olivat jopa selvästi keskimääräistä paremmin. Muissa 8 sairaalat, O /E sairastuvuus suhde oli merkittävästi huonompi kuin keskimäärin. Yksi sairaala suoritetaan merkittävästi huonompi kuin keskimäärin molemmin kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen ja yksi sairaala oli huomattavasti keskimääräistä parempi molemmille tulosmittareita. Yksikään sairaalat, jotka olivat huomattavasti paremmat kuin keskimäärin yhtä tulosmittari olivat ”merkittävästi huonompi kuin keskimäärin ’toisella.

Kriteeri 2): on” merkittävästi parempi kuin huonompaa ”

At O /E tulos suhteessa 2 kynnyksenä huonompaa hoitoa, 21 sairaaloissa (24%) oli ”merkittävästi parempi kuin huonompaa” (ts CI95max 2, katso taulukko 2). Kaikki nämä sairaalat olivat myös ”ei merkittävästi huonompi kuin keskimäärin” ja siten täyttänyt molemmat kriteerit CM-V O. Sairastuvuuden, 77 sairaaloiden olivat ”merkittävästi parempi kuin huonompaa” (CI95max 2), joista 74 saavutti sekä kriteerit. Kaikki sairaalat, jotka täyttivät molemmat kriteerit kuolleisuuden myös tekivät niin sairastuvuuteen.

käyttäminen eri kynnykset ”huonompaa hoitoa”

Jos olisimme käyttäneet tiukempi kynnys huonompaa hoitoa, kuten O /E tulos suhde on 1,5, sairaaloiden lukumäärä kokous CM-V O olisi pudonnut vain 13 kuolleisuuden ja 42 sairastuvuuden (taulukko 2). Käyttämällä lievemmän kynnystä huonompaa hoitoa 3, 56 sairaalat olisivat täyttäneet CM-V O kuolleisuuden, ja 81 sairastuvuuden (taulukko 2).

Vertaamalla kolmen laatutoimenpiteiden

Taulukko 3 osoittaa, että 61 sairaaloissa täytti OO toimenpide kuolleisuutta, mutta oli riittämätön menettelyyn tilavuus arvioida sairaalaan postoperatiivista tulos luotettavasti. Seurauksena tästä niiden CI95max vaihteli jopa 7 kertaa odotettu kuolleisuutta. Sairastuvuuden, 37 sairaaloissa täyttänyt O-O toimenpide, mutta ei CM-V O. Vastaavasti 61 sairaaloissa täyttänyt V-O toimenpide kuolleisuus mutta tulokset eivät olleet riittäviä täyttämään CM-V O (sairastuvuuden: 39 sairaalat). Näistä 61 sairaaloissa oli myös 5 sairaaloiden O /E kuolleisuuden suhde huomattavasti huonompi kuin keskimäärin (sairastuvuuden: 8 sairaalat). Toisaalta oli myös 2 sairaaloille teki täyttävät CM-V O, mutta ei VO toimenpide (sairastuvuuden: 6 sairaalat).

tarkastaminen

Sairaalat täyttävät CM-V O kuolleisuuden 2010 oli pienempi riskisopeutettu kuolleisuus, kuin sairaalat, jotka eivät täytä CM-V O vuonna 2010, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (3,3 vs. 3,9%, ns) [ ,,,0],Taulukko 4]. Sairaalat, jotka täyttivät VO toimenpide vuonna 2010 oli korkeampi, kuin pienentäisivät riskipainotetun kuolleisuus vuonna 2011. CM-V O havaitaan 2 3 sairaaloiden suoritettu merkittävästi huonompi kuin keskimäärin vuonna 2011 (nämä sairaalat eivät täyttäneet CM -V O vuonna 2010), kun taas yksikään muista toimenpiteistä havainnut jonkin merkittävästi huonompi kuin keskimäärin sairaaloissa vuonna 2011 (tietoja ei esitetty). Sairastuvuuden, sairaalat täyttävät CM-V O vuonna 2010 oli huomattavasti alhaisempi riskisopeutettu sairastuvuuden vuonna 2011 (19,8 vs. 22,8%, p 0,05), [taulukko 4], kun tätä vaikutusta ei löytynyt OO tai VO toimenpiteen . CM-V O havaitaan 3 out of 4 sairaalat, jotka olivat merkittävästi huonompi kuin keskimäärin vuonna 2011, kun taas OO toimenpide havaitaan vain yksi, ja VO toimenpide havaittu yhtäkään merkittävästi huonompi kuin keskimäärin sairaaloissa vuonna 2011 (tietoja ei esitetty).

keskustelu

Tässä tutkimuksessa ehdotamme ja testata (riskiin suhteutettu) yhdistetty mitta volyymin ja tuloksen arvioimiseksi annetun hoidon laatu sairaaloiden. Sairaalat, jotka täyttävät tämän laatumitta ei ole ainoastaan ​​todistetusti hyvä terveydenhuolto tuloksia, mutta oli riittävä vuosittainen määrä osoittamaan, että niiden tulokset eivät ole vain ”onnekas putki”, vaan osoitus jatkuvasti hyviä taustalla hoidon laatua. Osoitimme tarkastuksessa väestön että sairaalat täyttävät CM-V O sairastuvuus oli huomattavasti pienempi sairastuvuus seuraavana vuonna. Samanlainen suuntaus havaittiin kuolleisuutta; mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Sekä ”äänenvoimakkuutta vain” ja ”tulos vain” toimenpidettä ei yksilöity sairaaloiden parempia tuloksia seuraavana vuonna. Myös CM-V O suoriutuivat paremmin havaita sairaaloissa että suoritetaan merkittävästi huonompi kuin keskimäärin ensi vuonna.

Etuna Tutkimuksemme on, että kaikki analyysit suoritettiin suuri, luotettava tietokantoja, jotka sisältävät lähes yhdeksäntuhatta potilasta vuodessa 89 sairaaloissa. Samalla kuitenkin osoittaa, että tällaiset laskelmat voidaan tehdä vain, jos tulos rekisteröinti on erinomainen ja asiaan liittyvän mix tekijät ovat mukana. Onneksi kasvava tietoisuus tarpeesta laadunvarmistuksen on johtanut yhä omistautumista luotettava tulos rekisteröintiä avulla National kliiniset auditoinnit. Alankomaissa ensimmäinen Clinical Audit DSCA aloitettiin vuonna 2009. Vaikka osallistuminen, täydellisyys ja pätevyys olivat valtaosin hyvä, kun vain vuoden rekisteröinnin saatavuus viikoittain verkossa palauteaineisto sairaalan esityksistä oli suhteellisen uusi kahden vuoden kuvattua tässä tutkimuksessa. Kolmen vuoden käyttöönoton jälkeen kliinisen tarkastuksen, merkittävä parannus eri prosessia ja tuloksia toimenpiteitä havaittiin, kun vaihtelu sairaalassa esityksiä vähentynyt. [11] Nämä parannukset ovat saattaneet häirinneet tulokset Tutkimuksemme sairaaloiden kanssa huonompaa tuloksia ehkä tunteneet enemmän kannustin parantaa näiden tulosten, vähentää mahdolliset erot tulokseen vuonna 2011 sairaaloiden että ei ja ei täyttänyt eri toimenpiteiden . Mahdollisesti kun tämä valikoiva laadun parannus ei olisi tapahtunut, sairaalat täyttävät CM-V O vuonna 2010 olisi myös ollut pienempi riski säädetty kuolleisuus vuonna 2011.

Lopullinen toimenpide sairaalan esityksiä tuloksiin hoidon olisi

erotteleva

ja

luotettava

, mutta myös ymmärrettävää kaikille sidosryhmille. Vaikka aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että korkea menettelyyn äänenvoimakkuudella peräsuolen syöpä liittyy parempaan lopputulokseen, [12] huomasimme, että äskettäin toteutettu minimaalinen tilavuus valitsema ASN (jäljempänä ’äänenvoimakkuutta vain ”toimenpide) ei ollut

erottelukyky

, koska se sulki sairaaloiden luotettavia ja hyviä tuloksia, ja mukana sairaalat huomattavasti huonompi kuin keskimäärin tuloksia. Huomasimme, että toimenpide ei ollut

luotettava

, kuten sairaalat riittämätön tilavuuden mukaan ASN, vaikka harvat, ei tehnyt huonompi kuin sairaalat ja riittävästi vuonna 2011, mutta niiden tulokset eivät merkittävästi, olivat jopa parempia. Mahdollisesti myös rajakohta 50 menettelyjä on liian alhainen tunnistaa laadukkaan sairaaloissa. Kuitenkin meidän tulokset ovat linjassa viime todisteita, jotka viittaavat että keskittäminen johtaa vain paranemiseen lopputulokseen, jos potilaat viitataan sairaaloissa parempaan tulokseen: tulospohjaisia ​​asian [13] – [16]. Toisaalta olemme myös osoittaneet, että valitsemalla sairaaloiden perustuva lopputulosta vain ”, ei myöskään ollut

luotettava

, koska se ei tunnista sairaaloissa suorittamista merkittävästi huonompi kuin keskimäärin vuonna 2011. Siksi ehdotamme tuomaria sairaaloissa käyttäen CM-V O. Tämä toimenpide tunnistaa sairaaloiden kanssa parempia tuloksia seuraavana vuonna, ja havaitaan suurin osa sairaaloista esittävien merkittävästi huonompi kuin keskimäärin seuraavana vuonna, ja oli sen kanssa eniten erotteleva ja luotettava. Lisäksi tämä yksinkertainen toimenpide on myös ymmärrettävää kaikille sidosryhmille. Voidaan väittää, että CM-V O, on liian tiukka Alankomaiden sairaaloihin, sillä vain 24% kaikista sairaaloiden täyttänyt toimenpide. Vaihtelemalla tasolla huonompaa hoitoa ”on esimerkiksi O /E kuolleisuuden 3 (esim 3 kertaa suurempi kuolleisuus kuin odotettua perustuu sairaaloiden tapaus-mix) CM-V O voidaan säätää siten, että enemmän sairaaloiden täyttävät toimenpide. Koska sairaaloiden lukumäärä suhteessa koko Hollannin väestöstä on poikkeuksellisen korkea, ja siksi keskimääräinen menettelyyn äänenvoimakkuus alhainen, voidaan väittää, että CM-V O ei ole ”liian tiukka”, mutta se altistaa rajoitettu vastuullisuutta Dutch sairaaloiden nykyisen numeronsa. Mahdollisesti CM-V O on vieläkin erotteleva ja luotettava, ja valitsee lisää sairaaloita testattaessa eri suurempia terveydenhuoltojärjestelmä.

Muut tutkimukset ovat ehdotti vastaavanlaisia ​​komposiitti toimenpiteiden avulla volyymin ja tuloksen arvioimiseksi sairaalaan esityksiä, [17] samoin tuloksin. Kuitenkin he käyttivät Empiirinen Bayes menetelmän säätää tuloksia varten menettelyyn tilavuuden. Suurin ero meidän lähestymistapamme ja Empiirinen Bayes menetelmä on, että empiirinen Bayes menetelmä käyttää sairaalan rankingissa (parhaasta huonoimpaan suorittava) sijasta luokitus (parempi tai huonompi kuin keskimäärin), ja näin ollen otetaan huomioon myös epävarmuus aseman sairaalassa, joka perustuu sen esityksiä, suhteessa asemaan muissa sairaaloissa. Tunnistaa harha sairaaloissa käyttäen empiirinen Bayes menetelmän, iso menettelyyn määriä tarvitaan. Siksi alankomaalaisista, käyttäen Empiirinen Bayes menetelmän, tuloksena on ”tasainen viiva” kaikkien sairaaloiden suorittaa keskimääräinen ”, ja ei tunnista tehokkaampia tai heikosti sairaaloissa. Lisäksi tuoreessa tutkimuksessa kerrotaan, että kun käyttöönoton DSCA paitsi kansallinen keskiarvo tuloksia parani, mutta myös eroja sairaalassa suorituskyvyn vähenivät, [11], mikä tarkoittaa, että kanta yhden sairaalan, suhteessa toiseen muuttuu entistä epävarmempaa. Tämä tutkimus esittää enemmän yksinkertainen menetelmä, tarkastellaan ainoastaan ​​aseman sairaalan suhteessa kansalliseen keskiarvoon. Sen kanssa, CM-V O ei luokitella yksi sairaalaan paremmin kuin muut, vaan luokittelee sairaalassa tarpeeksi hyvä tai ei ole tarpeeksi hyvä.

Vaikka CM-V O suoriutuivat paremmin kuin kaksi muuta toimenpidettä tunnistamisessa tehokkaampiin sairaaloiden ja havaitaan heikosti sairaalat, löysimme merkitsevää eroa kuolleisuudessa 2011 sairaaloiden että ei ja ei täyttänyt CM-V O vuonna 2010. Dishoeck et al. osoitti niiden tutkimuksessa ”rankability” sairaaloiden (osa heterogeenisyys välillä sairaaloiden joka johtuu selittämätön, sairaala riippuvainen erot) on erittäin riippuvainen siitä, kuinka monta tapahtumien eri sairaaloissa. [18] kuolevuus, rankability on melko alhainen siten, että suurin osa eroista sairaaloiden johtuu satunnaisvaihtelun ja ne voivat siten olla vähemmän sopiva listalla sairaaloihin. Sairastuvuuden ja toisaalta, rankability on paljon parempi kuin on enemmän systemaattista vaihtelua. Tämä voi myös selittää, miksi CM-V O toimivat paremmin sairastavuutta kuin kuolleisuutta. Koska kuolleisuus on vain yksi osa laatu, CM-V O tulisi mieluiten soveltaa sekä kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, tai jopa komposiitti laatutoimenpiteitä jotka yhdistävät sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä tulos, haittavaikutusten sekä toivottavaa. [19]

Tutkimuksemme muistuttaa kliiniset tarkastukset tai laatua rekisteröinnin ohjelmia muissa maissa, kuten National Kirurginen laadunparannusohjelma Yhdysvalloissa Amerikan, tai erilaisten valtakunnallisten rekisterien Euroopan maissa. Jotkut näistä rekisteröintien myös käyttää yhdistelmää määrän ja tuloksen tuottaa vuosittain sairaalaan arvosanat. Kuitenkin ne tunnistaa positiivisia ja negatiivisia harha, mutta jättää suurin osa sairaaloista luokkiin [20], [21], väittäen, että se ei voida todistaa, että hoidon laatu näissä sairaaloissa on riittämätön. Tämä päättelyn eroaa suhdetta tarjoajien ja asiakkaiden monilla muilla yhteiskunnan aloilla, joissa todistustaakka hyvä tuote tarjoajalla sijasta todistustaakka huonompaa laatua makaa asiakkaan kanssa. Analogi terveydenhuollossa on, että nykyään yhteiskunta tyydy puutetta tilastollisia todisteita että hoito on huonompaa, mutta vaatii näyttöä siitä, että hoidon laatu on riittävä, erityisesti korkean riskin menettelyjä. CM-V O ehdotamme juuri näin.

Päätöksentekijöiden monissa maissa yhä vastata yhteiskunnallisiin huolta terveydenhuollon turvallisuuteen ja laatuun. Alankomaissa yhteiskunnallinen avoimuuden vaatimus on muotoiltu Alankomaiden Terveydenhoidon tarkastusvirasto kuin tarve ”perusteltu luottamus”. Sairaala volyymi on valinnut laadun mittari, tukena täytäntöön tilavuuteen perustuva asian yritetään parantaa tuloksia. [3], [22]. Tämä tutkimus viittaa siihen, että CM-V O on sekä teoreettisia että käytännön syistä, paremmin kuin vaihdolla toimenpide tarjota ”perusteltu luottamus” hoidon laadun yhteiskunnan tarvitsemia.

Kiitokset

Kiitämme kaikkia lääkäreitä, rekisterinpitäjien, lääkäri avustajien ja hallinnollisen hoitajat että rekisteröityjen kaikki potilaat DSCA sekä hollantilaisen Kirurginen peräsuolen Audit ryhmä (WA Bemelman, Academic Medical Centre Amsterdam, ORC Busch, Academic Medical Centre Amsterdam, RM van Dam, Maastricht University Medical Centre, E. van der Harst, Maasstad sairaala Rotterdam, MLEA Jansen-Landheer, Integraal Kanker Centrum West, Th.M. Karsten, Onze lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, JHJM van Krieken, Universitair Medisch Centrum St . Radboud, Nijmegen, WGT Kuijpersin, ivz, VE Lemmens, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, ER Manusama, Medical Centre Leeuwarden WJHJ Meijerink, VU Medical Centre Amsterdam, HJT Rutten, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven CJH van de Velde, Leiden Univeristy Medical Centre, T. Wiggers, Universitair Medical Centre Groningen, puheenjohtaja DSCA: [email protected]) sekä menetelmiin aluksella neuvot.

Tietojen käyttö: Kaikki kirjoittajat oli täysi pääsy kaikki tiedot.

eettinen hyväksyntä: ei eettinen hyväksyntä vaaditaan tässä tutkimuksessa.

tietojen yhteiskäyttö: aineisto on saatavilla www.clinicalaudit.nl.