Krooninen sairaus

tiivistelmä

Aim

arvioimiseksi turvallisuutta ja tehoa robotti gastrectomy vs. avoin gastrectomy mahasyövän.

Methods

kattava haku PubMed, EMBASE, Cochrane Library ja Web of Knowledge suoritettiin. Systemaattinen tarkastelu tehtiin tunnistamiseksi tutkimuksissa verrattiin robotti gastrectomy ja avoin gastrektomia mahasyövän. Intraoperative ja postoperatiivinen tulokset analysoitiin myös arvioida turvallisuutta ja tehoa leikkauksen. Kiinteä vaikutuksia mallia tai satunnainen vaikutusten mallia käytettiin mukaan heterogeenisyys.

Tulokset

neljä joihin osallistui 5780 potilasta, joilla 520 (9,00%) tapauksista robotti gastrectomy ja 5260 (91.00%) tapausta avoin gastrektomia kuuluivat tähän meta-analyysiin. Verrattuna avata gastrektomia robotti gastrectomy on huomattavasti pidempi toiminta-aika (painotettu keskiarvo erot (WMD) = 92,37, 95%: n luottamusväli (CI): 55,63-129,12, P 0,00001), alempi verenhukan (WMD: -126,08, 95 % CI: -189,02–63,13, P 0,0001), ja lyhyemmän sairaalahoidon (WMD = -2,87; 95% CI: -4,17–1,56; P 0,0001). Tilastollista eroa todettiin perustuu määrä yleinen leikkauksen jälkeinen komplikaatio, haavainfektio, verenvuoto, useita korjattu imusolmukkeiden, anastomoottinen vuoto ja postoperatiivista kuolleisuus.

Johtopäätökset

Tulokset tästä meta -analyysiohjelman mukaan robotti gastrectomy on parempi vaihtoehto tekniikka avata gastrectomy mahasyövän. Kuitenkin enemmän tulevaisuuteen, hyvin suunniteltu, satunnaistetussa kontrolloiduissa kokeissa on tarpeen arvioida enempää turvallisuutta ja tehokkuutta sekä pitkän aikavälin tuloksen.

Citation: Liao G, Chen J, Ren C, Li R, Du S, Xie G, et ai. (2013) Robotic vs. Open gastrectomy mahasyövän: meta-analyysi. PLoS ONE 8 (12): e81946. doi: 10,1371 /journal.pone.0081946

Editor: Helge Bruns, University Hospital Heidelberg, Saksa

vastaanotettu: 16 heinäkuu 2013; Hyväksytty 17. lokakuuta 2013 Julkaistu: 3. joulukuuta 2013

Copyright: © 2013 Liao et ai. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Tämä työ tukivat Natural Science Foundation of China avustus (81272508) ja keskeisten soveltavan perushankkeita Guangzhou tieteen ja teknologian ohjelmaa (11C22120714). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Vähän invasiivisia leikkaus on tullut yleisesti käytetty alan yleisen kirurgian kuten mahalaukun syövän [1]. Vuonna 1997 robotti leikkaus järjestelmiä otettiin käyttöön pyrkimyksenä ratkaista teknisiä haittoja laparoskopinen [2]. Robottilaitteita on 3-D kuvantaminen, vapina suodatin, ja nivelletty EndoWrist (Intuitiivinen Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA). Näiden kehittyneiden laitteiden, robotti leikkaus on ylivoimainen perinteiseen laparoskopinen ansiosta merkittäviä parannuksia näkyvyyttä ja manipulointi [3]. Lisäksi robotti gastrectomy (RG) voidaan tarkasti suorittaa imusolmukedissektiossa mahasyövän ja tarjoavat kätevän ja mukavan ympäristön kirurgeille [4].

erilaisia ​​raportteja ovat osoittaneet turvallisuuteen ja tämän lähestymistavan toteutettavuuteen [5 , 6]. Kuitenkin toteutettavuus ja turvallisuuden välillä RG ja avoimen gastrectomy (OG) hoidossa mahasyövän ei ole hyvin selvitetty. Aiemmat raportit olivat kaikki perustuvat yhteen toimielinten kokemusta, ja todisteet yhteydessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa ei ole käytettävissä. Tavoitteena Tämän tutkimuksen tarkoituksena on suorittaa systemaattinen tarkastelu ja meta-analyysi tutkimuksessa verrattiin turvallisuutta ja tehoa RG vs. OG hoidossa mahasyövässä.

Materiaalit ja menetelmät

Kattava haku suoritettiin kaksi tekijää (LGX ja CJR) 03 toukokuu 2013 ja päivitetty 03 heinäkuu 2013, rajoituksetta alueille ja julkaisupäivä . Asiaa koskevat artikkelit verrataan RG ja OG mahasyövän tunnistettiin etsimällä PubMed, EMBASE, Web of Knowledge tietokantoja ja Cochrane Library. Seuraavat hakutermit käytettiin: robotti leikkaus, da Vinci, mahasyöpä, gastrectomy. Gastrectomy sisältyvät distaalisen gastrectomy, proksimaalinen gastrectomy ja radikaali gastrectomy. Me ulkopuolelle konferenssi tiivistelmiä, selostuksia, tapausselostukset ei-vertailevassa tutkimuksessa, ei-aiheiden paperit, ei-Englanti paperit ja eläinkokeissa. Merkitykselliset tiedot sisältyvät tutkimuksista poimittiin ja tiivistää kahden riippumattoman kirjoittajat. Erimielisyydet saatiin ratkaistua vaikka välisiin keskusteluihin tekijän ryhmä.

Tulokset

Tuloksia, jotka analysoitiin ja verrattiin robotti ja avoimen lähestymistapoja gastrectomy mukana operatiivisen ajan, verenhukka, yleinen leikkauksen jälkeinen komplikaatiot, leikkauksen jälkeinen sairaala pysyy, numerot korjattu imusolmukkeiden ja leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden. Lisäksi kannalta postoperatiivisen komplikaatio, anastomoottisia vuoto, verenvuoto, sekä haavan infektio analysoitiin myös.

Laadunarviointi

metodologinen laatu retrospektiivinen tutkimukset arvioitiin modifioitu Newcastle- Ottawa asteikko (https://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp). Laatu tutkimusten arviointi koostui kolmesta kohteita: potilaan valinta, vertailukelpoisuus RG ja OG ryhmiä, ja altistuminen mukaan aikaisemman meta-analyysi [7].

Tilastollinen

Suoritimme tilastollinen analyysi Revman ohjelmisto, versio 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK) .Continuous ja dikotominen muuttujat olivat analyysin mukaan painotettu keskimääräinen erot (WMD) ja kertoimet suhdeluvut (OR), tässä järjestyksessä. 95%: n luottamusväli (CI) rekisteröitiin. Heterogeenisuus tutkimuksissa arvioitiin käyttämällä χ

2 testi ja I

2. Kiinteä vaikutus mallia sovellettiin kun I

2 50%, ja satunnainen vaikutus malliin I

2 oli yli 50%.

P

arvot alle 0,05 katsottiin osoittavan tilastollista merkittävyyttä. Julkaisu bias analysoitiin suppilo tontteja ja arvioi Begg ja Egger testi.

Tutkimus Ominaisuudet

yhteensä 365 tiivistelmiä tunnistettiin etsimällä PubMed, EMBASE, Cochrane Library ja Web of Tieto sähköisessä tietokannassa. 156 kaksoiskappaleet poistettiin käyttämällä Endnote ohjelmistoa. Tutkittuaan 209 otsikot ja abstraktit, 199 tutkimuksia ulkopuolelle. Yksi kommentti, Yhdessä tapauksessa ja neljä konferenssin abstraktit seulottiin joukkoon loput 10 tutkimukset täynnä artikkeleita tarkastelu. Lopuksi neljä retrospektiivinen tutkimukset [4,8-10] kanssa 5780 tapausta mukana meidän meta-analyysi (kuvio 1). Perustaso merkkiä kuuluu tutkimuksia ja laadun arviointiin lueteltiin taulukossa 1.

tekijän

Year

maan

Opetusmuoto

ryhmä

N

Sex

BMI

Ikä | Laadukkat

(m /f) (keskiarvo ± SD) (keskiarvo ± SD) assessmentCaruso S [8] 2011ItalyretrospectiveRG2918 /1127 ± 364,8 ± 12,46 starsstudyOG12065 /5528 ± 465,1 ± 11Huang KH [4 ] 2012ChinaretrospectiveRG3919 /2024,2 ± 3.765.1 ± 15,95 starsstudyOG586406 /18023,7 ± 3.667.9 ± 30.1Kim KM [9] 2012KorearetrospectiveRG436265 /17123,6 ± 3.154.2 ± 12,55 starsstudyOG45423008 /153423,8 ± 8.057.7 ± 11.8Kim MC [10] 2010KorearetrospectiveRG1610 /621,3 ± 3.453.8 ± 15,66 starsstudyOG129 /325,2 ± 1.956.0 ± 12.4Table 1. lähtötilanteessa merkkiä kuuluu tutkimuksia ja laadun arviointi (keskiarvo ± SD).

CSV Lataa CSV

toiminta-aika

toiminta aika oli merkitsevästi pitempi RG kuin OG raportoidaan kaikki mukana tutkimuksissa [4,8-10]. Yhdistetty analyysi käyttöaikaa oli merkittävä ero RG ja OG tässä suhteessa ja joilla on huomattava heterogeenisuus (WMD: 92.37 min, 95% CI: 55,63-129,12 min,

P

0,00001, I

2 = 90%) (kuvio 2A).

Hakkuut imusolmukkeet.

verenhukka

tilastollista eroa verenhukan havaittiin näiden kahden lähestymistavan [4,8-10]. Arvioitu intraoperative verenhukka oli merkitsevästi pienempi RG ryhmässä kuin OG ryhmässä. (WMD: -126,08 ml, 95% CI: -189,02–63,13 ml,

P

0,0001, I

2 = 82%) (kuvio 2B).

Hakkuut imusolmukkeisiin

saadut yhdistetyt tiedot näistä neljästä tutkimuksista ei eroa numero korjatun imusolmukkeiden välillä RG ja OG [4,8-10]. (WMD = -0,78; 95% CI -2,15-+0,59;

P

= 0,27) (kuvio 2C).

Leikkauksen jälkeinen sairaalassa

Leikkauksen jälkeinen sairaalassa oli lyhyempi kanssa RG [4,8-10]. Verrattuna OG, RG vähennetään leikkauksen jälkeinen oleskelun keskimäärin 2,87 päivää. (WMD = -2,87 d; 95% CI -4,17–1,56 d;

P

0,0001), joilla on suuri heterogeenisuus näissä tutkimuksissa (I

2 = 67%) (kuvio 3A).

Kaiken postoperatiivinen komplikaatiot

Kaikki neljä mukana tutkimuksessa raportoitu leikkauksen jälkeinen komplikaatiot [4,8-10]. Yleinen leikkauksen jälkeinen komplikaatio sairastuvuus oli 11,92% (62/520) vuonna RG ja 11.90% (626/5260) OG. Meta-analyysissä havaittiin merkitsevää eroa (OR: 0,93, 95% CI: 0,70-1,23,

P

= 0,60, I

2 = 0%) (kuvio 3B).

anastomoottisia vuoto

nopeus anastomoottisia vuoto kuvattiin kolmessa tutkimuksessa [4,8,9]. Eroa ei havaittu yhdistetyssä analyysissa välillä 2,78% (14/504) RG ja 1,62% (85/5248) ja OG (OR: 1,72, 95% CI: 0,97-3,07, p = 0,06, I

2 = 0%) (kuvio 3C).

Haavatulehdus

Kolme tutkimusta kuvattu postoperatiivinen haavainfektio [4,8,9] ja ei ollut merkittäviä eroja RG ja OG. (OR: 1.50, 95% CI: 0,88-2,55, p = 0,14, I

2 = 0%) (kuvio 3D).

Bleeding

esiintyvyys verenvuoto oli 0,6 % vuonna RG ryhmässä ja 0,4% OG ryhmässä. Mitään eroja ei havaittu kolmessa tutkimuksessa [4,8,9] (OR: 1,20, 95% CI: 0,38-3,72,

P

= 0,76, I

2 = 0%) (kuvio 3E) .

Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus

Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus mainittiin kolmessa tutkimuksessa. Tutkimuksen mukaan Caruso S et al. havaittu mitään eroa RG ja OG 30 päivän kuolleisuutta [8], joka oli samanlainen raportoimat tulokset Huang KH et al. [4] ja Kim KM et ai. [9]. Yhdistetty analyysi ei paljastanut mitään tilastollista eroa ilman heterogeenisuus (OR = 0,98, 95% CI: +0,32-2,96,

P

= 0,97, I

2 = 0%) (kuvio 3F).

Julkaisu bias

komplikaatiot arvioitiin tavallisella-virhe pohjainen suppilo kuvaajan fix vaikutus koko välillä RG ja OG. Tuloksia on kaikki tutkimukset olivat sisällä 95% CI ja olivat hieman epäsymmetriset (kuva 4). Ei ole todisteita julkaisun bias paljastui näistä tutkimuksista peräisin tilastolliset testit (Begg testi

P

= 0,734; Egger testi

P

= 0,309).

OR, odds ratio; SE, keskivirhe.

Herkkyystarkastelu

Herkkyysanalyysi suoritettiin ilman tutkimuksessa raportoitiin Kim MC et ai. [10], jossa koko otoksen koko oli alle 50. Kaikki muuttujat tehtiin herkkyysanalyysi. Indeksi välttyisi edelleen herkkyyden jos ei ollut riittävästi käytettävissä tutkimuksissa (alle 2). Tuloksia ei vaikuta merkittävästi herkkyysanalyysillä kuten esitetään taulukossa 2.

Outcomes

lukumäärä Studies

Potilaat

WMD /TAI

95% CI

P

heterogeenisuus

I

2 (%) B

P

Operatiivinen aikaa ( min) 3 [4,8,9] RG = 50468.2663.07 73,45 0.0000100.46OG = 5428Postoperative sairaalassa (d) 3 [4,8,9] RG = 504-3.29-4.30, -2,29 ,00001150 .31OG = 5428Estimated verenhukan (ml) 3 [4,8,9] RG = 504-173.88-270.68, -77.080.0004790.009OG = 5428Total leikkauksen jälkeen complication3 [4,8,9] RG = 5040.950.71, 1.260.7200.97 OG = 5248Harvested imusolmukkeiden nodes3 [4,8,9] RG = 504-0.73-2.13,0.660.3000.37OG = 5248Table 2. herkkyysanalyysi tuloksia.

CSV Lataa CSV

keskustelu

teknologian kehittämiseen, robotti-tukialueilla laparoscopy on laajalti suoritettu alalla urologian [11], gynekologia [12] ja kirurgia [13], ja siitä on tullut houkutteleva vaihtoehto kirurgeille. RG on pidetty mahdollisesti toteutettavissa ja turvallinen tekniikka, joka on laajalti raportoitu monissa tutkimuksissa. Tämä meta-analyysi on suoritettu yritetään arvioida tällä hetkellä käytettävissä oleva todiste roolin robotti vs. avoimen gastrectomy mahasyövän ja sen tunnistamiseksi, onko käyttö robotti leikkaus voi olla käytännössä hyödyllistä. Neljässä tutkimuksessa, joissa 5780 potilasta, joilla 520 (9,00%) tapauksista robotti gastrectomy ja 5260 (91.00%) tapauksista avoimen gastrektomia kuuluivat tähän meta-analyysiin.

toiminta-aika oli merkitsevästi pitempi RG kuin OG (

P

0,00001). Tämä voi johtua telakointi aika ja valmisteluaikaa RG. Aikaisempi tutkimus on raportoitu, että keskimääräinen telakointi aika RG oli 63,3 minuuttia [5]. Kertyneen kokemuksen ansiosta robotti leikkaus, telakointi aika voitaisiin vähentää puoli tuntia [4]. Toinen selitys oli, että RG tarvitsi oppimiskäyrä ollakseen taitava [14], tapauksissa ensimmäisten kokemusten RG voi kestää kauemmin kuin myöhemmissä tapauksissa takia vähemmän koulutettujen suorituskykyä. Toiminta-aika olisi silmiinpistävän vähentää kokemusta kirurgit [15]. Kuitenkin jotkut tutkimukset sisällytetty tähän analyysiin myös saatu tapauksia ensimmäisten kokemusten RG [4]. Lisäksi toiminta-aika voidaan vähentää päivitetyn robotti välineistä.

Räikein havainto oli väheneminen veren menetys RG vs. OG, jossa tilastollista merkittävyyttä (

P

0,0001). Koska hyödyt näppäryyttä asteikon liikkeen ja 3D-kuva, robotti leikkaus voi suorittaa täsmällisesti muotoilema minimoiden verenhukka [10]. Mediaani volyymi verenhukka oli 30ml suoritettaessa RG ilmoittamat aiemman tutkimuksen [16]. Alempi verenhukka osoitti alempaa verensiirron nopeudella. Lisäksi määrä verenhukka ja verensiirtojen tarve oli positiivinen korrelaatio perioperatiivisen kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen [17,18]. Tutkimukset ovat raportoineet, että alhaisempi veren menetys voi johtaa alempiin toistuminen ja siten mahdollisesti parantaa elämänlaatua mahalaukun potilaista [19].

RG liittyi huomattavasti lyhyempi sairaalassa (

P

0,0001). Tämä saattaa johtua edut robotti leikkaus järjestelmiä. Robotic leikkaus on vähän invasiivisia tekniikka [20], joka osaltaan lievitti kipua, nopeampaa palata suun kautta, sekä välttää pitkän vatsan aukaisu avoimen leikkauksen ja vähentää kudosvaurioita.

ei ollut merkitsevää eroa yleinen leikkauksen jälkeinen komplikaatiot. Ilmaantuvuus leikkauksen jälkeinen komplikaatio RG (11,92%) oli samanlainen OG (11.90%). Sitä paitsi, ei havaittu merkittävää eroa kannalta postoperatiivisen kuolleisuutta. Nämä tulokset osoittivat, että RG on turvallisempi ja sopivampi vaihtoehto tekniikka OG.

anastomoottisia vuoto on komplikaatio jälkeen mahalaukun syöpä [21]. Nopeus anastomoottisia vuoto vaihteli 1% -10% mukaan aiempien raporttien [22,23]. Kuitenkin mukaan tämä meta-analyysi, vuodonesiintymisen ollut merkitsevää eroa näiden kahden ryhmän välillä. Anastomoottisia vuoto oli 2,78% (14/504) RG ja 1,62% (85/5248) ja OG (

P

= 0,06). Yoon HM et al. raportoitu ei ollut anastomoottisia vuotoja suoritettaessa RG 36 potilasta [24]. Kuten anastomoottisia vuoto liittyi sairastuvuutta ja kuolleisuutta, lisää huomiota olisi kiinnitettävä tähän asiaan enemmän vaivaa olisi tehtävä vuotojen estämiseksi suoritettaessa RG. Lisäksi turvallisuus RG olisi edelleen tutkittava hyvin suunniteltu satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa ja soveltamisesta tämän uuden lähestymistavan pitäisi olla varovaisesti ottaen huomioon korkea vuotaa suoritettaessa RG.

Ei tilastollisesti havaittu eroja RG ja OG koskevat haavainfektioiden ja verenvuotoa.

ennustetta mahasyöpä on huono, imusolmuke etäpesäke pidetään tärkeänä ennustetekijä [25] . Aiemmat tutkimukset raportoitu ilmaantuvuus imusolmukkeiden etäpesäkkeiden alussa mahasyövässä vaihteli 3%: sta 25%: iin ja vaihteli välillä 3% -5% vuonna limakalvon syöpiä ja 16% -25% limakalvonalaiskerroksen kasvaimissa vastaavasti [26]. Siten laajennettu imusolmukkeiden leikkelyn ja määrä korjatun imusolmukkeiden voitaisiin käyttää arvioimaan onkologisesta riittävyyttä. Useimpien resektoitavissa mahasyövän, suositeltu standardi leikkaus on täydellinen ja distaalinen gastrektomia D2 imusolmukkeiden [27] .Siksi D2 imusolmukkeiden on kriittinen osa vähän invasiivisia gastrectomy menettelyä. Kuitenkin laparoscopic D2 gastrectomy edellyttää, että poistetaan solmun asemien pitkin keliakia runko, vasen mahalaukun valtimo, ja maksan pedicle. Teknisiä vaikeuksia D2 gastrectomy on rajoittanut sen läpitunkeva soveltamista [28] .Kun teknisiä etuja, robotti leikkaus voi saavuttaa huolellinen leikkely, vaikeissakin imusuonten asemilla noin suuria aluksia tai vaikealla alueella [8]. Analyysi yhdistettyjen tietojen mukaan määrä korjatun imusolmukkeiden oli samanlainen RG ja OG, mikä osoitti RG voitaisiin suorittaa turvallisesti. Useat tutkimukset ovat myös osoittaneet robotti imusolmukedissektiossa oli mahdollista ja turvallinen [29,30]. Lisäksi, edut selkeitä 3D-kuvan ja näppäryyttä, RG voisi toteuttaa turvallisen ja tehokkaan imusolmukkeiden vähemmän verenhukka [31].

Useat rajoitukset tulisi harkita tähän meta-analyysiin. Ensinnäkin, kaikki mukana tutkimukset ovat takautuva tutkimuksia, jotka ovat ei-satunnaistettu sijasta satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa. Kuitenkin mukaan aikaisemmin julkaistu tutkimus, hyvin suunniteltu ei-satunnaistetut vertailututkimuksia kirurgisen tekniikoita voidaan saavuttaa käytettävissä tulokset satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa [32]. Toiseksi on kaikkien tiedossa, kirurginen parametrit saattavat vaikuttaa kirurgin oppimiskäyrä. Tässä meta-analyysissä, robotti kohortteja useimpien, ellei kaikkien näiden laitosten edusti alkuperäisen kokemuksia, joita voitaisiin ottaa käyttöön bias vastaan ​​robotti tuloksia. Kolmanneksi, korkea heterogeenisuus oli ollut suhteen käyttöaikaa, verenhukka ja postoperatiivista sairaalahoidon. Koska oli vaikea sovittaa lähtötilanteessa merkkejä kaikissa valitut tutkimuksissa käytimme satunnainen toteutuneiden malli arvioimaan näitä parametreja. Neljänneksi, pitkän aikavälin tuloksia ei voida käyttää, koska tiedot ovat riittämättömät. Pitkän aikavälin tuloksia jälkeen gastrektomia raportoitu vain yhdessä tutkimuksessa [8] kanssa seuranta-ajan vaihteli 4-53 kuukautta RG ja 1-115kuukausi varten OG. Tulos osoitti merkitsevää eroa eloonjäämisaste välillä RG ja OG. Lopuksi kustannustehokas välillä RG ja OG ei verrattu tähän meta-analyysi riittämättömien tietojen vuoksi. Siten edelleen vertailevia tutkimuksia käsitellään kustannustehokkaita tarvitaan selventämään tätä asiaa.

Yhteenvetona RG on turvallinen ja tehokas. RG liittyy pidemmän toiminta-ajan, vähemmän verenhukka, ja lyhyemmän sairaalahoidon verrattuina OG. Ei ole mitään eroa yleiseen leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, haavainfektio, verenvuoto, anastomoottinen vuotonopeus ja korjattu imusolmukkeet. RG voi olla käytännöllisempi ja toteuttamiskelpoinen vaihtoehto tekniikka OG. Kuitenkin enemmän tulevaisuuteen, hyvin suunniteltu, satunnaistetussa kontrolloiduissa kokeissa tarvitaan edelleen käsitellä turvallisuutta ja tehoa sekä pitkän aikavälin tulos RG.

tukeminen Information

tarkistuslista S1.

PRISMA tarkistuslista.

doi: 10,1371 /journal.pone.0081946.s001

(DOCX) B

Kiitokset

Kiitämme kynä Chen, joka on University of California Davis (UC Davis) , auttanut oikolukea tämän artikkelin.