Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

arvioimiseksi puolivälin tuloksia perkutaaninen jäädyttämällä lääketieteellisesti käyttökelvottoman vaiheen I ei-pienisoluinen keuhkosyöpä.

Menetelmät /Principal Havainnot

Tammikuusta 2004 ja kesäkuun 2010 160 potilaalle tehtiin tietokonetomografia ohjataan perkutaaninen jäädyttämällä keuhkotuumoreista meidän laitokselle. Näistä potilaista histologisesti todettu vaiheessa I keuhkosyöpäpotilaita yli yhden vuoden seurannan, olivat takautuvasti uudelleen. Kaikki nämä potilaat pidettiin lääketieteellisesti käyttökelvottoman kanssa Charlson liitännäissairauksia indeksi on 3 tai suurempi. Seuranta perustuu ensisijaisesti tietokonetomografia. Oli 22 potilasta, joilla 34 kasvaimia, joille tehtiin 25 istuntojen jäädyttämällä hoitoa. Komplikaatiot olivat pneumothoraces 7 hoitoja (28%, rinnassa putki tarvitaan yhden käsittelyn), ja Pleuraeffuusiot 8 hoitoja (31%). Seurantajakso vaihteli 12-68 kuukautta, keskimäärin 29 ± 19 kuukautta, mediaani 23 kuukautta. Paikallinen syövän etenemistä havaittiin yhdellä kasvain (3%). Mean paikallinen syövän etenemistä-aika oli keskimäärin 69 ± 2 kuukautta. Yksi potilas kuoli keuhkosyöpään etenemisen 68 kuukautta. Kaksi potilasta kuoli akuutin pahenemisvaiheen idiopaattisen keuhkofibroosin, joita ei katsota suoraan liittyvän jäädyttämällä, 12 ja 18 kuukautta. Yleistä 2- ja 3-vuoden eloonjääneiden olivat 88% ja 88%, vastaavasti. Mean kokonaiselossaoloaika oli 62 ± 4 kuukautta. Keskimääräinen eloonjäämisaika oli 68 kuukautta. Tautivapaan 2- ja 3-vuoden eloon jäämisestä oli 78% ja 67%, vastaavasti. Mean tautivapaan elinajan oli 46 ± 6 kuukautta. Keuhkojen toimintakokeet tehtiin 16 potilaalla (18 hoidot) ennen ja jälkeen jäädyttämällä. Prosenttiosuus ennusti vitaalikapasiteetti, ja prosenttiosuus ennustetun uloshengityksen 1 sekunnin, ei eronnut merkittävästi ennen ja jälkeen jäädyttämällä (93 ± 23 versus 90 ± 21 ja 70 ± 11 versus 70 ± 12, vastaavasti).

Johtopäätökset /merkitys

Vaikka edelleen kertymistä tietoja tarvitaan koskien tehoa, jäädyttämällä voi olla toteuttamiskelpoinen vaihtoehto lääketieteellisesti käyttökelvottoman I vaiheessa keuhkosyöpäpotilaiden.

Citation: Yamauchi Y, Izumi Y, Hashimoto K, Yashiro H, Inoue M, Nakatsuka S, et ai. (2012) Perkutaaninen jäädyttämällä hoitoon Lääketieteellisesti Ei voi käyttää vaiheen I ei-pienisoluinen keuhkosyöpä. PLoS ONE 7 (3): e33223. doi: 10,1371 /journal.pone.0033223

Editor: Pan-Chyr Yang, National Taiwan University Hospital, Taiwan

vastaanotettu: 11 marraskuu 2011; Hyväksytty: 06 helmikuu 2012; Julkaistu: 08 maaliskuu 2012

Copyright: © 2012 Yamauchi et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Ei ulkoinen rahoitus saatiin tähän tutkimukseen.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Kirurginen resektio on tällä hetkellä tavanomaista hoitoa vaiheen I non -Pieni keuhkosyöpä (NSCLC). Kuitenkin potilailla, jotka ovat lääketieteellisesti pois käytöstä huomattavia perussairaus, muut hoitomuodot on otettava huomioon. Ei-kirurginen hoito alkuvaiheen keuhkosyöpään on tällä hetkellä laajeneva. Näitä ovat stereotaktinen kehon sädehoitoa (SBRT) ja termisen Ablatiivi menettelyjä, kuten radiotaajuisen ablaatio (RFA) ja mikroaaltouuni ablaatio [1], [2], [3], [4], [5], [6]. Perkutaaninen jäädyttämällä parhaillaan myös kehittyvät vähän invasiivisia, ja mahdollisesti tehokkaita, paikallinen hoito keuhkokasvaimia [7], [8], [9], [10]. Tämä menettely, useimmiten käytetään, kun kirurginen resektio on vasta, arvioidaan parhaillaan mahdollisena täydentävä hoito potilailla, joilla on ensisijainen keuhkojen syövät sekä metastaattisen keuhkokasvaimia. Olemme tähän mennessä käsitelty yli 300 keuhkotuumoreita yli 200 potilasta hyväksyttävällä toteutettavuuden ja tehokkuuden. Näistä potilaista tässä tutkimuksessa, me takautuvasti analysoineet puolivälin tuloksia vaiheen I NSCLC hoidetuilla potilailla jäädyttämällä.

Materiaalit ja menetelmät

Ethics

Tämä tutkimus protokolla hyväksymä Keio University Institutional Review board (hyväksyntä ID: 14-23). Kirjallinen suostumus saatiin kunkin osallistujan mukaisesti Helsingin julistuksen.

valinta potilaiden

tammikuusta 2004 elokuussa 2010 160 potilaalle tehtiin jäädyttämällä keuhkotuumoreista meidän laitokselle. Näistä potilaista, me takautuvasti tarkistetaan kokemuksemme jäädyttämällä ensisijaisen hoitoon vaiheen I NSCLC lääketieteellisesti käyttökelvottomaksi potilailla, joissa on enemmän kuin yksi vuosi seurannan. Kasvaimet, jotka esitetään useita kasvaimia yhdellä potilaalla, olivat kliinisesti pidetään synkroninen tai metachronous ensisijainen keuhkosyövässä voisivat saada tässä tutkimuksessa. Jotkut näistä potilaista on raportoitu aiemmin [7], [9].

Ennen harkitsee jäädyttämällä, Histologisesti diagnosoitu NSCLC olivat rutiininomaisesti järjestetään rinnassa-to-lantion tietokonetomografia (CT), aivojen magneettikuvaus (MRI) tai TT, ja suurin osa potilaista myös tehtiin positroniemis- tomographic (PET) skannaus. Bone gammakuvaus tehtiin jos PET scan ei suoritettu. Potilaat, joilla hilar tai välikarsinan imusolmukkeiden suurempi kuin 1 cm lyhin akselin positiivinen PET scan tulos, tai molempia, on jalostettu endobronkiaalinen ultraäänitutkimus opastettu neulabiopsiaan tai mediastinoscopy.

sisällyttäminen kriteerit tässä tutkimuksessa olivat potilaat, jotka pidettiin lääketieteellisesti käyttökelvottoman koska riskejä kuten heikentynyt sydämen toiminta, huono keuhkojen toimintaa, ja /tai muut perussairaus eli Charlson liitännäissairauksia indeksi (CCI) [11] = 3. potilaiden toiveita välttää leikkausta yhdessä lääketieteellisten samanaikaisia ​​sairauksia olivat myös osuus. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: (1) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) pisteet 2 tai enemmän. (2) Verihiutaleiden bakteeripitoisuus on alle 50000 /ul. (3) Protrombiiniaikaa INR on yli 1,5. (4) Ei sopiva tapa työntämistä varten koettimien häiriöiden takia suurten vasculatures, hengitysteiden tai välikarsinan rakenteita. (5) kykenemätön yhteistyön aikana jäädyttämällä menettelyssä. Kaikki potilaat arvioitiin edustajat Keuhkosairaudet, interventionaalisen radiologit, ja rintakehä kirurgit määrittää toimimattomuus ja soveltuvuus jäädyttämällä.

jäädyttämällä menettely

menettely ihon läpi jäädyttämällä suoritettiin paikallispuudutuksessa kuten aiemmin on kuvattu [7]. Alle multidetector-rivi tomografiin multi-slice CT läpivalaisu toiminnot (Aquilion 64; Toshiba Med. Co. Ltd., Tokio, Japani), käyttäen ulompaa lisäys tuppi, 1,7 mm: n läpimittaiset cryoprobe (CRYOcare Kryokirurgiset Unit; Endocare , Irvine, CA) insertoitiin suunnattu kyhmyn röntgenläpivalaisussa CT ohjausta. Useita koettimet samanaikaisesti lisättävä, jos ablaatio marginaalia pidettiin riittämättömänä yhdellä anturi. Cryoprobe käyttää korkean paineen argon ja helium kaasuja jäädytys ja sulatus, vastaavasti, perustuu Joule-Thompson periaate. Jäädyttämällä koostui kolmesta jäätymis-, 5, 10, ja 10 minuuttia kukin. Kärki cryoprobe saavuttaa noin -130 ° C: pakastuksen aikana. Tämän jälkeen sulatuksen, kunnes lämpötila cryoprobe saavutti 20 ° C: ssa, ja sitten kolmasosa syklin jäätymisen (10 minuuttia) ja sen jälkeen sulattaminen. Fibriiniliimaa infusoitiin ulkovaippa aikaan cryoprobe poisto vähentää riskejä hemothoraces ja pneumothoraces. Koko keuhkojen CT-skannaukset tehtiin päissä kunkin menettelyjä. Rinta röntgenkuvat tehtiin myös kahden tunnin kuluttua, seuraavana päivänä, ja seuraavana päivänä kukin tarkastusmenettelyt komplikaatioiden kuten hemothoraces tai pneumothoraces. Potilaat purettiin toisena päivänä leikkauksen jälkeen, jos ei olisi ongelmia.

Seuranta jälkeen jäädyttämällä

Follow-up rinnassa-to-lantion TT kontrastin parantamiseksi tehtiin 1 -KUUKAUSI ja sitten 3-6 kuukautta välein jälkeen jäädyttämällä. Olemme vahvistaneet paikallista etenemisen kun on jatkuvasti keskeisten tai diffuusi laajentumista poistetun leesion CT. Lisäksi vaikkei laajentumisen nähtiin, me piti sitä paikallisten eteneminen jos koko osittaista parannusta kasvain jatkuvasti kasvanut. Koska havaitsemiseksi kaukaisten etäpesäkkeitä, aivojen MRI tai TT tehtiin joka 3 6 kuukautta. PET-tai luun skintigrafiassa tehtiin jos se katsotaan tarpeelliseksi.

Keuhkojen toimintakokeissa

Keuhkojen toimintakokeissa tehtiin potilailla, jotka voivat asianmukaisesti suorittaa testin, ennen, ja 3 6 kuukautta sen jälkeen jäädyttämällä.

Tilastolliset menetelmät

Paikalliset kasvaimen etenemisestä vapaan välein, ja yleistä ja taudista vapaan eloon jäämisestä, laskettiin Kaplan-Meier-menetelmällä. Keuhkojen toimintakokeet verrattiin pariksi t-testi. Tilastollinen ohjelmistopaketti SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill) käytettiin kaikissa analyyseissä. P-arvot pienemmät kuin 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevä.

Tulokset

Opintojen aikana, 22 potilasta 34 kasvaimia koki 25 istuntojen keuhkojen jäädyttämällä hoitoja kliinisen vaiheen I NSCLC. Nämä potilaat takautuvasti uudelleen. Yhdelläkään potilaalla ei ollut välikarsinan tai hilar imusolmukkeiden suurempi kuin 1 cm lyhin akselin tai positiivinen PET scan tulos välikarsinan tai hilar imusolmukkeet. Viisitoista potilaalla oli yksi kasvaimia, jotka kaikki käsiteltiin yhdellä kertaa. Kolme potilasta oli 2 kasvaimia. 2 kasvaimia havaittiin synkronoidusti kaikkiaan 3 potilasta, ja käsiteltiin yhden session potilasta kohden. Neljällä potilaalla oli 3 kasvaimia. 2 näistä potilaista, 3 kasvaimia havaittiin synkronoidusti, ja käsiteltiin yhtenä istunto potilasta kohden. Sekä jäljellä 2 potilasta, 2 kasvaimet olivat synkroninen ja yksi metachronous. 2 synkroninen kasvaimia käsiteltiin yhden istunnon aikana kullakin potilaista. Metachronous kasvaimia käsitelty toinen istunto sekä potilaiden. Yhdellä potilaalla oli 4 kasvaimia. Kaksi näistä kasvaimista havaittiin synkronoidusti ja hoidettiin yhdessä istunnossa. Muut 2 metachronous kasvainten havaittiin samaan aikaan, ja käsiteltiin yhden istunnon aikana. Potilaan ja tuumorin ominaisuudet on kuvattu taulukossa 1. keskimääräisen maksimaalisen tuumorin halkaisija oli 1,4 ± 0,6 cm (vaihteluväli 0,5-3,0 cm). Yli puolet potilaista oli aiemmin ollut resektio toisen keuhkosyöpä. Valtaosa kasvaimet olivat adenokarsinoomat. Yhdeksällä potilaalla oli enemmän kuin yksi kasvain, joka pidettiin synkroninen tai metachronous ensisijainen keuhkosyövässä. Määrä koettimia käytettiin 1 20 kasvaimissa, 2 13 kasvaimissa, ja 3 in 1 kasvain. Kahdeksan potilasta (36%) oli merkittävä sydän- tai verisuonisairaus, joka laittaa ne suuri riski poistettu kirurgisella. Rajoitettu keuhkotoiminnan oli vallitseva tekijä lääketieteellisten toimimattomuus 6 potilaalla (27%). Neljällä näistä potilaista olivat happihoitoa. Muita samanaikaisia ​​sairauksia mukana munuaisten vajaatoiminta, maksan toimintahäiriö, ja samanaikainen syöpäsairauksia. Keskimäärin CCI oli 5 ± 3, alue 3 15.

Yleisimmät komplikaatiot jäädyttämällä olivat pneumothoraces, vähäisiä hemoptyses, ja Pleuraeffuusiot. Pneumothoraces havaittiin 7 hoitoja (28%). Pleuraeffuusiot nähtiin 8 hoitoja (31%). Pieniä hemoptyses havaittiin 6 potilaalla (24%). Rinta putki insertion vaadittiin yhdellä potilaalla kanssa ilmarinta. Kaikki muut komplikaatioita ratkaista havainto vain.

Havainnointiajan vaihteli 12-68 kuukautta, keskimäärin 29 ± 19 kuukautta, mediaani 23 kuukautta. Paikallinen kasvaimen etenemisen jälkeen jäädyttämällä havaittiin yksi kasvain (3%), joka oli okasolusyöpä 1,6 cm: n kokoisia. Paikallinen vika tunnustettiin asteittainen laajentuminen ablatoitu alueella 8 kuukautta jäädyttämällä. Tällä hetkellä ei ole muita etäpesäkkeitä havaittu. Paikallinen uusiutuva kasvain uudelleen cryoablated. Neljä kuukautta uudelleen jäädyttämällä, potilas kehitti ylempien hengitysteiden infektio, joka johtaa akuutin taustalla idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF). Potilas menehtyi myöhemmin akuutin pahenemisvaiheen. Tässä vaiheessa paikallinen valvonta säilyi. Kaiken kaikkiaan keskimääräinen paikallinen kasvaimen etenemistä-aika oli keskimäärin 69 ± 2 kuukautta. Mediaani paikallinen syövän etenemistä tauko ei saavutettu (kuvio 1A).

Toistaiseksi 3 potilasta (14%) ovat kuolleet. Yksi potilas oli potilaalle edellä kuvatulla tavalla. Toinen potilas kuoli keuhkosyöpään 68 kuukautta sen jälkeen jäädyttämällä. Tämä potilas sai useita systeemisiä etäpesäkkeitä taas paikallinen kontrolli säilyi. Tämä potilas sai kemoterapiaa vuoden kuluttua jäädyttämällä koska etäispesäkkeitä havaittiin. Loput yksi potilas kuoli akuutin IPF 18 kuukautta jäädyttämällä. Tässä tapauksessa akuutin IPF ilmeni heti kemoterapiaa samanaikaisesti maksasyövän, ja ei katsota suoraan liittyvän keuhko jäädyttämällä. On 2 potilailla, jotka ovat saaneet kemoterapiaa ja ovat elossa. Yksi potilas useita keuhkometastaasitestissä 48 kuukautta jäädyttämällä ja ovat saaneet systeemistä hoitoa gefitinibin. Paikallinen ohjaus säilyi tässä potilasryhmässä. Toinen potilas useita systeemisiä etäpesäkkeitä 4 kuukauden ajan jäädyttämällä. Paikallinen ohjaus säilyi. Tämä potilas sai systeemistä kemoterapiaa havaitsemisen jälkeen kaukaisia ​​etäpesäkkeitä. Yleistä 2- ja 3-vuoden eloonjääneiden olivat 88% ja 88%, vastaavasti. Mean kokonaiselossaoloaika oli 62 ± 4 kuukautta. Keskimääräinen eloonjäämisaika oli 68 kk (kuvio 1 B). Viisi potilasta ovat täynnä keuhkosyöpään. Tautivapaan 2- ja 3-vuoden eloon jäämisestä oli 78% ja 67%, vastaavasti. Mean tautivapaan elinajan oli 46 ± 6 kuukautta. Mediaani tautivapaan elinajan ei saavutettu (kuvio 1 C).

kuvioita uusiutumista muiden kuin paikallisen uusiutumisen olivat seuraavat: Toistuva ainoastaan ​​samanpuoleiseen rintakehään nähtiin 1 potilas, joka oli keuhkojen etäpesäkkeet. Needle-suolikanavan disseminations tai keuhkopussin toistuminen ei ole havaittu tähän mennessä missään potilaista. Etäispesäkkeitä nähtiin 5 potilaalla. Näihin sisältyvät metastaasit kontralateraalista thoraces, lanne, kylkiluut, ja aivot. Hoidot näillä potilailla kemoterapian, säteilyn, ja gamma-veitsellä.

Keuhkojen toiminta arvioitiin 16 potilaalla (18 hoidot) ennen ja 3 6 kuukautta sen jälkeen jäädyttämällä. Ei ollut merkittäviä eroja ennen ja jälkeen jäädyttämällä in vitaalikapasiteetti (2,72 ± 0,82 l versus 2,64 ± 0,74 L, p = 0,19), prosenttiosuus ennusti vitaalikapasiteetti (93 ± 23% versus 90 ± 21, p = 0,11), uloshengityksen tilavuus 1 sekunti (1,81 ± 0,53 l versus 1,77 ± 0,50 L, p = 0,14) (kuvio 2), ja prosenttiosuus uloshengityksen 1 toisen (70 ± 11% versus 70 ± 12%, p = 0,95).

keskustelu

on kertynyt todisteita siitä, että RFA on turvallinen ja toteuttamiskelpoinen hoitovaihtoehto hoitoon käyttökelvottoman vaiheen I NSCLC. On yksi raportti, jossa tuloksia jäädyttämällä I vaiheessa keuhkosyövän joukossa tulokset RFA ja sublobar orientointia [10]. Mutta tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti, joka keskittyy erityisesti jäädyttämällä potilailla, joilla on lääketieteellisesti käyttökelvottoman vaiheen I NSCLC. Esillä olevassa tutkimuksessa, jäädyttämällä tehtiin turvallisesti kaikilla potilailla. Väheneminen keuhkojen toiminnan jälkeen jäädyttämällä oli myös vähäistä tässä tutkimuksessa, vaikka keuhkojen toiminnan koe tehtiin enimmäkseen potilailla, joilla on suhteellisen hyvä keuhkojen toimintoja, jotka voivat asianmukaisesti suorittaa testin. Ilmaantuvuus yleisimpiä komplikaatioita, jotka olivat pneumothoraces, ja Pleuraeffuusiot, olivat verrattavissa aikaisemmin raportoitu RFA [5], [6], [12], [13], [14].

raportoitiin paikallinen valvonta hinnat RFA hoitoon käyttökelvottoman vaiheen I NSCLC vaihteli 58-69% [5], [6], [12], [13], [14]. Paikallinen ohjaus oli hieman korkeampi tässä tutkimuksessa (97%), oletettavasti koska tutkimuksessamme kasvaimet olivat 3 cm tai vähemmän, oikeastaan ​​enimmäkseen 2 cm tai vähemmän, kun taas edellinen RFA tutkimuksiin osallistui kasvaimia, jotka olivat 4 cm tai vähemmän. Mitä yksi potilas, jolla paikallisen uusiutumisen, me spekuloida, että ensisijainen syy paikallisten etenemiseen oli riittämätön marginaali ablaation. Vaikka 2 koettimia käytettiin tässä tapauksessa oli vaikea rajata suhde marginaali ablaation ja kasvaimen reuna CT koska taustalla IPF. Katsomme, että edelleen kertyminen kokemus on parannettava hoitotuloksia tällaisissa tapauksissa. Yleinen ja taudista vapaan eloonjäämisen 3 vuodet olivat parempia kuin aiemmassa RFA [5], 88% ja 67% vs. 47% ja 39%, vastaavasti. Tämä oli myös oletettavasti siksi meidän tutkimuksessa kasvaimet olivat 3 cm tai vähemmän, kun taas edellisenä RFA Tutkimukseen osallistui kasvaimia, jotka olivat 3-4 cm. Tutkimuksessamme oli 6 potilasta, joilla tauti eteni muun kuin paikallisen uusiutumisen, mutta potilaiden määrä oli liian pieni arvioida jos on luonteenomainen taudin etenemisen jälkeen keuhkosyöpään jäädyttämällä.

määritys lääketieteen toimimattomuus on ratkaisevan tärkeää, ja olisi arvioitava monitieteisen joukkue. Potilas ei saa arvostellaan käyttökelvottomaksi pelkästään yhden tekijän, kuten huono keuhkojen toimintaa. Siksi arvioinnissa lääketieteellisen toimivuuden edellyttää kokonaisvaltaista arviointia useita tekijöitä potilaan. Tätä varten potilaiden ryhmässä tässä tutkimuksessa kaikki huomattavan liittyvien perussairaus, jossa luova teollisuus on = 3. Tämä tilanne on validoitu kirurgisesti resektoitiin potilailla, joilla on keuhkosyöpä [15], [16]. Näissä raporteissa, monimuuttuja-analyysi osoitti, että CCI = 3 oli merkittävä ennustava tekijä kohonnut suuria komplikaatioita. Nykyisessä tutkimuksessa potilaat, joille tehtiin jäädyttämällä olivat vanhukset (mediaani-ikä, 72 vuotta), oli merkittävä samanaikaisia ​​sairauksia (keskiarvo CCI, 5), ja näin ollen katsottiin edustavan korkean riskin väestöä leikkaukseen. Vaikka edelleen seurannan tarvitaan, toistaiseksi vain yksi potilas tässä tutkimuksessa on kuollut keuhkosyöpään, ja muut 2 potilaat ovat kuolleet niiden samanaikaisia ​​sairauksia. Tämä tulos viittaa siihen, että vähän invasiivisia hoitovaihtoehtoja kuten jäädyttämällä saattaa itse asiassa olla sopiva potilaille, joilla on merkittäviä samanaikaisia ​​sairauksia.

tehokkuuden kannalta, on todisteita siitä, että jäädyttämällä voi johtaa parantuneeseen paikallisohjauksessa verrattuna RFA vuonna munuaisten kasvaimia [17], mutta meidän tietääksemme ei ole olemassa tutkimuksia vertailevissa yksityiskohtaisia ​​sääntöjä keuhkokasvaimia. Koska tämä on retrospektiivinen, havainnointitutkimuksen suhteellisen lyhyt seuranta, rajoitettu määrä erittäin valittujen potilaiden altistetaan useille harhojen lisätutkimuksia tarvitaan enemmän asianmukaisesti huomioon tuloksia jäädyttämällä verrattuna RFA varhaisen vaiheen keuhkosyöpään. SBRT on myös kehittymässä olevan lupaava hoitovaihtoehto alkuvaiheen keuhkosyöpään, merkittäviä parannuksia tehokkuuteen ja turvallisuuteen. Merkintöjen SBRT ja ablatiivi menettelyt odotetaan olevan hyvin samanlainen, ja lisätutkimukset ovat tarpeen hahmotella vahvuuksia ja heikkouksia kussakin näistä yksityiskohdista, jotka voivat olla täydentäviä eivätkä toisiaan poissulkevia.