Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Yhä useammin maat ovat ottaneet käyttöön naisten rokottaminen ihmisen papilloomaviruksen (HPV), olekaan yhteydessä useisiin syöpiin ja sukupuolielinten syyliä, mutta harvat ovat suositelleet rokotuksen poikia. Vähenemässä rokote hinnat ja vahvaa näyttöä rokotteen hillitsevät vaikutukset HPV liittyviä olosuhteita sekä miehiä että naisia ​​nopea maiden reevaluate onko HPV-rokotteen poikien on perusteltua.

Methods

aiemmin julkaistu dynaaminen malli HPV lähetys empiirisesti kalibroitu Norjaan. Vähentämällä HPV, mukaan lukien suorat ja välilliset hyödyt, levitettiin luonnon historiasta malli kohdunkaulan syöpään, ja esiintyvyys perustuvia malleja muiden kohdunkaulan HPV liittyviin sairauksiin. Laskimme terveydentilaan ja kustannuksia eri HPV liittyviä edellytyksiä sukupuolineutraali rokotusohjelmaa verrattuna nainen vain ohjelma.

Tulokset

Vaccine hinta oli ratkaiseva vaikutus tuloksiin . Esimerkiksi olettaen 71% peitto, korkea rokotteen teho ja kohtuullinen rokote tarjoushinta $ 75 per annos, löysimme rokottamalla sekä tytöille että pojille alitti yleisesti mainittu kustannustehokkuuden kynnyksen Norjassa ($ 83,000 /laatu-adjusted life vuosi (QALY ) sai), kun myös rokotteiden etu kaikille HPV liittyviin sairauksiin. Kuitenkin nykyinen markkinahinta, kuten pojat ei voida pitää ”hyvä vastine rahalle.” For asetukset pienemmällä kustannustehokkuuden kynnyksen ($ 30.000 /QALY), se ei pidettäisi kustannustehokasta laajentaa nykyisen ohjelman sisältävät pojat, ellei rokotteen hinta oli alle $ 36 /annos. Lisääntyvä rokotuskattavuus 90% tytöistä oli tehokkaampi ja edullisempi kuin saavutettujen etujen rokottamalla molempia sukupuolia 71%: n peittoon.

Johtopäätökset

ennakoidun tarjoushintaa, laajentamalla HPV-rokotteen ohjelma pojat voivat olla kustannustehokas ja saattaa aihetta muuttaa nykyisen vain naisille rokotuspolitiikasta Norjassa. Kuitenkin kasvava kattavuus tytöillä on tasaisesti tehokkaampaa ja kustannustehokkaampaa kuin laajentaa rokotuskattavuus pojille ja tulisi pitää ensisijaisena.

Citation: Burger EA, Sy S, Nygård M, Kristiansen IS, Kim JJ ( 2014) estäminen HPV syöpäsairauksista Norjassa: kustannustehokkuus laajentaminen HPV Rokotus ohjelma koskemaan myös Pre-Adolescent Boys. PLoS ONE 9 (3): e89974. doi: 10,1371 /journal.pone.0089974

Editor: Xuefeng Liu, Georgetown University, Yhdysvallat

vastaanotettu: 22 marraskuu 2013; Hyväksytty: 25 tammikuu 2014; Julkaistu: 20 maaliskuu 2014

Copyright: © 2014 Burger et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: EAB on tukevat osittain Norja Cancer Society [634201-2012]; JJK tukee Yhdysvaltain National Cancer Institute of National Institutes of Health [U54CA164336, R01CA160744]. Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: ISK ja MN ovat jäseniä Norja direktoraatin Health telukunnalta kohdunkaulansyövän seulonta. MN on saanut tutkimuksen apurahan kautta hänen sidoksissa toimielimessä Syöpärekisterissä Norjan, mistä MSD Norge (tytäryhtiö Merck Co) suorittamaan rekisterin sidonnaisuus tutkimuksia. Erityisesti ja jotta kiinni sääntelyn sitoutumista, Nordic syöpärekistereiden kutsuttiin Merck Co. Inc. suorittaa kahden analyysin: 1) pitkän aikavälin seurantaa (LTFU) tutkimus, jossa arvioidaan pitkäaikainen tehokkuus, turvallisuus ja immunogeenisuutta GARDASILIA (HPV [tyypit 6,11,16,18] rekombinanttirokote) yli 14 vuotta keskuudessa rokotetuilla, jotka oli otettu kliinisen vaiheen III tutkimuksessa ja asuvat jossakin neljässä Pohjoismaassa (Tanska, Islanti, Norja ja Ruotsi), 2) ”Rokote Impact in Population (VIP) tutkimus Gardasil®” ja arvioidaan GARDASILIA (HPV [tyypit 6,11,16,18] rekombinanttirokote) yleisessä naisia. https://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111283.htm. Kilpailevat intressit julistettu eivät muuta tekijöiden noudattaminen PLoS One politiikkaa jakaa tietoja ja materiaaleja.

Johdanto

pysyviä tartunnan ihmisen papilloomaviruksen (HPV), tunnettu aiheuttaja kohdunkaulansyövän , on tulossa tärkeä riskitekijä useiden sairauksien sekä miehiä että naisia. Korkean riskin, onkogeenisten HPV-infektioita, mikä tärkeintä HPV-16 ja vähäisemmässä määrin HPV-18, vastaa osuutta vulva, emättimen, peräaukon, peniksen ja oropharygeal syöpiä (kuvio 1). Infektio alhaisen riskin HPV, erityisesti HPV-6 ja -11, ovat vastuussa suurimmasta sukupuolielinten syyliä ja toistuva hengitysteiden papillomatosis (RRP).

nielun syöpiä, me pidetään kolme alasivustoihin: 1 ) nielu, 2) pohja kielen ja 3) risat. Kaikkien muiden syöpien, me katsotaan kaikki histologialtaan raportoitava kullakin osa-sivuston. Prosenttiosuudet on pyöristetty lähimpään kokonaislukuun.

Norjassa, 3-annoksen aikataulu nelivalenttista HPV-rokotteen, osoitettiin olevan suuri tehokkuus HPV-16, -18, -6, ja -11, on tarjottu ennalta nuorten tyttöjen koulupohjaisten toimituksen 7. luokalla vuodesta 2009. Tuoreimmat kohortti tyttöä (syntynyt vuonna 1999) on saavuttanut 2- ja 3-annoksen kattavuuslukujen 79% ja 71% vastaavasti [1]. Maailmanlaajuisesti yhä useammat maat suosittavat tai sallia HPV-rokotteen miehillä vuotiaille 9-26, vaikka harvat ovat tarjoutuneet julkisesti rahoittaa politiikkaa [2]. Ottaen huomioon erittäin tarttuvia luonteeltaan HPV kautta seksuaalista toimintaa, korkea rokotuskattavuus keskuudessa pre-nuoret tytöt voivat saada korkeatasoinen välillisen hyötyä pojat tehokkaasti vähentää taakkaa HPV liittyvien sairauksien molemmilla sukupuolilla [3]. Ekologiset tiedot Australiasta ja Yhdysvallat tukevat tätä päätelmää [4], [5]. Yleensä kustannustehokkuusanalyysit arvioimalla HPV-rokotteen käyttöönottoa useissa maissa ovat tehneet, että lisähyötyä laajentaa HPV rokotusohjelmat sisällyttää ennalta nuorten poikien ei saa perustella lisäkustannuksia, varsinkin jos rokotuskattavuus tytöillä on korkea [6] – [ ,,,0],8]. Yksi merkittävimmistä parametrien tällaiset analyysit on rokote hinta. Norjassa, markkinahinta on noin $ 150 per annos; kuitenkin lääkealan tilastoja Norjasta vuosina 2011-2012 osoittavat, että kansallisesti neuvottelumenettely voi olla puolet markkinahinta (ts noin $ 75 annosta [9]). On mahdollista, että tulevat neuvottelut voivat edelleen painaa rokotteen hintaa alas.

Kun otetaan huomioon laskussa rokotteen sekä kasvava todisteita rokotteen hillitsevät vaikutukset useisiin HPV liittyviä olosuhteita sekä miehiä että naisia ​​[10], maat, kuten Norja on arvioitava myös poikien julkisrahoitteisissa lapsuuden rokotusohjelma on perusteltua. Lisäksi vaihtoehtoinen annostusta (ts kaksi vs. kolme annosta) voi edelleen alentaa kohti rokotetun yksilön ilman tehon alenemista [11]. Kattava analyysi useilla eri rokotteen hinnat kehittyneissä maissa ei ole toteutettu. Lisäksi arvioitaessa arvoa laajentamalla Norja HPV rokotusohjelmaa sisällyttää pojat ei ole tehty, mutta on välttämätöntä ohjata neuvoa-erityisiä terveydenhuollon politiikka ja vaaditaan muun muassa priorisoinnista Norjassa [12]. Pyrimme arvioida, onko HPV-rokotteen ennalta nuorten poikien on kustannustehokas käyttö ehtyvien luonnonvarojen nimenomaisesti huomioon HPV siirto dynamiikkaa, mukaan lukien laaja valikoima HPV liittyviä ehtoja, ja tutkimalla vaikutus eri rokotteen tarjoushintojen.

Methods

päätöksen analyyttinen lähestymistapa

sovitettu dynaaminen malli HPV seksuaalinen tartunta ja useiden sairauksien simulointimallien vastaamaan terveyttä ja taloudellista taakkaa HPV liittyvien tilojen Norjassa useisiin syntymäkohorttien miesten ja naisten [7], [13]. Vertasimme nykyinen HPV-rokotteen että tavoitteet vain 12-vuotias tyttöjen laajennetun ohjelma, joka sisältää 12-vuotiailla pojilla. Analyysin mukana tuloksia, jotka liittyvät HPV-tyypit kohteena oleviin nelivalenttista rokote, mukaan lukien syöpää aiheuttavat tyypit 16 ja 18 ja ei-karsinogeeninen tyypit 6 ja 11. Me simuloitu naispuolinen rokotusohjelmaa vuodesta 2009 alkaen, kun taas miesten rokotus oletettiin toteutetaan vuonna 2014 ; eristää vaikutus rokoteta pojilla, kustannukset ja hyödyt ensimmäisen viiden vuoden nainen vain ohjelma ei laskettu. Kun otetaan huomioon kaikki HPV liittyviä ehtoja, me ennustettu pitkän aikavälin tuloksia koko eliniän ensimmäisen 30 miehen ja naisen ikäluokat alle sukupuolineutraali rokotusohjelmaa verrattuna nainen vain ohjelma. Rahalliset kustannukset mitattiin vuonna 2010 Norja kruunu (NOK) ja muunnetaan Yhdysvaltain dollareiksi keskimääräinen vuotuinen 2010 vaihtokurssin ($ 1 = NOK6.05) [14]. Hyväksyimme yhteiskunnallinen näkökulma ja alennettuun kustannuksia ja terveyshyötyjä 4% vuodessa elinaikana kunkin simuloidun kohortin sopusoinnussa Norja suuntaviivojen [15]. Arvioimme kustannustehokkuutta laskemalla inkrementaalinen kustannustehokkuus (ICER), joka määritellään lisäkustannukset jaettuna ylimääräinen laatu-adjusted life vuosi (QALY) saaduista liittyy yksi strategia verrattuna seuraavaan halvemmaksi strategiaa. Käytimme yleisesti mainittu Norja kynnys NOK500,000 per QALY saanut (≈ $ 83,000) edustamaan ”kustannustehokkaan” intervention [16], mutta myös harkita vaihtoehtoisia kynnysarvoja ($ 30,000- $ 100,000 per QALY) heijastaa puute yksimielisyys yksi kynnysarvo Norjassa

15 ja erilaisia ​​kynnysarvoja mainittu muita asetuksia.

mallit

puhdistettu aiemmin kehittynyt dynaaminen malli HPV-16 ja -18 siirto [7], [13] simuloida heteroseksuaalisten käyttäytymistä miesten ja naisten välillä Norjassa ja yksittäisen perustuvaa sairauden malli [17] simuloida HPV aiheuttama kohdunkaulan syövän yhteydessä nykyisen Norja seulontaohjelman. Kaikkien ei-kohdunkaulan HPV liittyviä ehtoja, käytimme ilmaantuvuus mallinnus lähestymistapa kaapata terveysongelmia ja taloudellista rasitusta molemmilla sukupuolilla.

Dynaaminen malli on ikään jäsennetty vuoden välein ja simuloi useita syntymäkohorteissa koko keston ajaksi. Yksilöt ovat nimetty yhdeksi neljästä seksuaalista toimintaa ryhmää (eli ei mitään, matala, kohtalainen, korkea), jossa säädetään nopeus kumppanin muutos vuodessa vaihtelee iän ja sukupuolen mukaan, saatujen tietojen perusteella kaksi Norja seksuaalisen käyttäytymisen tutkimuksia [18] , [19]. HPV lähetys tapahtuu funktiona määrän uusia kumppaneita, esiintyvyys HPV vastakkaiseen sukupuoleen, ja HPV-tyypin ja sukupuoleen liittyviä todennäköisyyksiä lähetyksen tartunnan saaneesta kumppani tartuntaa kumppani. Oletimme, että uros-naaras siirto oli 0,80 kertaa niin paljon kuin naisten-to-male lähetyksen arviointiin empiirisen tutkimuksen [20]. Sen jälkeen tila alkuperäisestä HPV-infektio, osittainen sukupuoleen ja tyyppikohtaisia ​​immuniteetti kehittyy, vähentämällä tulevaa hinnat hankkimisesta samantyyppistä HPV.

Yksilöllisiä satunnaismalli, aiemmin mukautettu Norja yhteydessä [17 ], jäljittelee luonnon historiasta kohdunkaulan syövän ja mahdollistaa monimutkaisten seulonta algoritmeja simuloidaan. Yksittäiset tytöt tulevat mallin ja kasvojen ikäspesifisiä kuukausittain todennäköisyydet hankkia HPV, luokiteltu 16, 18, muut korkean riskin tai alhaisen riskin tyyppejä. Yksilöt voivat kehittää syövän esiasteita, jotka voivat taantua luonnostaan, tai edetä invasiivisen kohdunkaulan syövän. Survival kohdunkaulan syövän arvioitiin alkaen Syöpärekisterissä Norjan ja vaihteli perustuu vaiheessa havaitsemiseen [21].

Ensimmäinen parametrit molemmissa malleissa perustuivat epidemiologisia ja demografiset tutkimukset [7], [13] , [22]. Me kalibroitu malleja käyttäen todennäköisyys perustuva menetelmä sopii empiirisiä tuloksia havaittiin Norjassa, kuten HPV esiintyvyys ja kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus. Muita selitys Norja-erityinen kalibroinnin löytyy (File S1). Natural History of HPV liittyviä ei-kohdunkaulan olosuhteissa ei tunneta; Siksi valitsimme kehittää yksinkertaistettuja malleja simuloidaan taudin ilmaantuvuus iän ja sukupuolen mukaan [21] ja johtuvat osa rokotteen kohdistetun HPV-tyyppien kutakin näistä edellytyksistä [23], [24]. Käytimme tiedonsiirtomalli hankkeen vähennykset rokotetyyppisiä HPV esiintyvyys johtuu rokotusta, mukaan lukien suora ja epäsuora suojaus (eli laumaimmuniteetin). Nämä vähennykset HPV-infektioita käytettiin panoksina taudin simulointimalleja sitten projisoida alennettava liittyviin sairauksiin. Kaikki mallit, yksilöiden kohtasi kuolleisuusriskiä kussakin vaiheessa, ja soveltuvin ylikuolevuus aloitettiin sairauden alkamisen jälkeen.

Kustannukset

Baseline kustannukset HPV-rokotteen mukana kustannukset kaikkien kolmen rokotteen annostelee käyttämällä arvioitua tarjoushinta $ 75 per annos [9], tuhlausta ja tarvikkeita. Oletimme, että 10% [1], jotka aloittaa rokotetta eivät suorita kaikki kolme annosta, tästä aiheutuu jonkin verran rokotteen hankinnasta mutta mikään rokote hyötyä; kuitenkin, tutkimme vaihtoehtoisia hyötyä oletuksia herkkyysanalyysissä. Arvio kustannukset kohdunkaulan syövän seulonnan, diagnoosin ja hoidon on dokumentoitu aiemmassa kustannustehokkuuden analyysi [17]. Norja-erityistä hoitoa liittyvät kustannukset muiden kohdunkaulan HPV liittyviä ehtoja sisältyy kaikki suorat lääketieteelliset ja nonmedical kustannukset diagnoosin, hoidon ja jälkikäsittely valvontaa, tarvittaessa (taulukko 1). Tulevat kustannukset ja hyödyt nuoruusiän RRP olivat diskontataan rokotuksen aikaan äidin. Katso (File S1) koskevia lisätietoja laskentamenetelmien.

Terveyteen liittyvä elämänlaatu

Health valtion apuohjelma painot kohdunkaulansyövän vaihteli vaiheessa (taulukko 1) [25 ]. Ei-kohdunkaulan syöpiä, päätimme käyttää tutkimuksessa, joka sai aikaan hyötyarvoja useille ei-kohdunkaulan syöpiä samanaikaisesti. Arvostukset tulivat esiin tavallisilla Gamble väestössä Australiassa [26]. Norjassa pitkän aikavälin vaikutuksia jälkeen elossa gynekologinen syöpä (keskimäärin 12 vuotta) elämänlaatuun ei ole osoitettu eroavan yleisön [27]. Lisäksi tanskalainen tutkimus, joka seurasi naisten pitkälle kohdunkaulan syöpä todettiin, että elämänlaatu naisten 18-kuukautta post sädehoitoa oli verrattavissa väestössä [28]. Näiden tietojen perusteella, me konservatiivisesti oletettu, että yksilöiden havaittu syöpä pysyi tilassa elämänlaatu heikkenee viisi vuotta, jonka jälkeen henkilöt palasivat sukupuoli- ja ikäkohtaiset hyötyarvoja luotaessa väestössä viereiseltä pohjoismaa [29]. HPV-6 ja -11 liittyvät ehdot, haimme tautikohtaisia ​​apuohjelma arvojen keskimääräinen kesto taudin (eli 3-kuukautta sukupuolielinten syyliä ja 4,2 vuotta RRP) [30], [31].

Muu malli tulot

syntetisoitu saatavissa tietoja Norja, tai ympäröivä maista, kun Norja-tiettyjä tietoja ei ollut saatavilla, ilmoittaa parametri panoksia, kuten sairauden esiintyvyys, selviytyminen ja tapaukset johtuvat rokotteen kohdistetun HPV-tyypit (taulukko 1). Meidän base tapauksessa oletetaan rokotteen teho tautia tulokset liittyvät rokotteen kohdistetun HPV-tyyppien 100% naisilla ja 90% miehillä elinaikana, linjassa äskettäin systemaattinen katsaus [10]. Lisätietoja voidaan saada kirjoittajien pyydettäessä.

Analysis

Vertasimme skenaario rutiini HPV-rokotteen 12-vuotiaiden tyttöjen vain nykyistä Norja 3-annoksen kattavuus tason ( 71%) ja skenaario, joka olettaa samanlaisia ​​kattavuus saavutetaan 12-vuotiailla pojilla. Laskimme terveydentilaan ja kustannuksia eri HPV liittyvien ehtojen ja tutkitaan vaikutuksia eri rokotteen hinnat vaihtelevat $ 20- $ 160 euroon annosta. Arvioimme vaikutus mallioletuksiin kustannustehokkuudesta käyttäen yksi- ja multi-way herkkyysanalyysissä. Yksisuuntaiseen herkkyysanalyysi, me vaihteli rokotteen teho, kesto, ilmaantuvuus suun ja nielun syövän ja pidetään vaihtoehtoista rokoteannosta aikataulu (olettaen kaksi annosta antaa samat rokote suojaa kuin kolme annosta). Antaa likimääräinen arvio vaikutuksista miehet, joilla on seksiä miesten kanssa (MSM) väestö tuloksiin, me järjestelmällisesti vähentänyt laumaimmuniteetin etuja, jotka siirtyvät miesten väestö vain naisille rokotusstrategiasta. Jotta multi-way herkkyysanalyysi, me samanaikaisesti vaihteli käsittelykustannuksia ja johtuvat osa HPV-16 ja -18 kunkin HPV liittyvä tila määrittää ”optimistinen” ja ”pessimistinen” tuloksia. Olemme myös vaihteli analyyttinen oletuksia, kuten diskonttauskorko (0% ja 3%) ja huomioon suorien kustannusten vain, sopusoinnussa Norja suuntaviivojen [15]. Lopuksi meidän pitää Kolmannessa skenaariossa, joka osallistuu yhä kattavuusastetta keskuudessa pre-nuoret tytöt 90%, taso tällä hetkellä saavutetaan tuhkarokko-, sikotauti, vihurirokko (MMR) rokotteen ennalta nuoren norjalaisia ​​vuotiaita 11-12. Laajentaminen HPV rokotuskattavuus tytöille oli suoraan verrata laajentamalla kattavuus poikia, jotta voidaan määrittää mikä strategia kuormittavaan HPV liittyvien tilojen Norjassa kohtuullisin kustannuksin.

Tulokset

Epidemiologiset tulokset

Olettaen nykyisen 3-rokoteannoksen kattavuus keskuudessa ennalta nuorilla tytöillä on jatkuvasti 71% 100% elinikäinen tehokkuus, tytöt vain rokotusohjelma ennustetaan merkittävästi vähentää tulevia syövän ilmaantuvuutta (taulukko 2). Lisävähennyksiä syövän ilmaantuvuus lisäämällä uros rokotuksen (olettaen yhtä suuri peitto) olivat vähäisiä. Arvioimme, että samoista tulevien kohortin sukupuolielinten syyliä voi laskea 77% ja miehen sukupuolielinten syyliä voi laskea 62%, alle nainen vain rokotusohjelmaan. Jotta sukupuolineutraali rokotusohjelman vähennykset sukupuolielinten syyliä voi nousta 85% ja 84% naisten keskuudessa ja miehillä vastaavasti.

Kustannustehokkuus

Tällä oletettu tarjoushinnan $ 75 per annos, kustannus per QALY saadut rokottamiseen tyttöjen vain (verrattuna ei rokotusta) oli $ 20.600 kun mukaan vain liittyvät edut kohdunkaulan tuloksia ja $ 5,000 kun myös etuja liittyy kaikkiin naisen ja miehen HPV liittyvät ehdot (taulukko 3 ). Laajentaminen rokotusohjelma sisällyttää ennalta nuorten poikien, olettaen sama 3-annoksen kattavuus ja 90% elinikäisen rokotteen tehoa miehillä, kustannus per QALY saanut oli $ 145.500 osuus kohdunkaulan syövän tuloksia vain, mutta laski $ 60.100 per QALY saanut kun mukaan lukien kaikki HPV liittyviä tuloksia. Inkrementaalinen kustannustehokkuus suhteet rokoteta molempia sukupuolia verrattuna rokottamalla tyttöä vain laajalla rokotetta hintojen on esitetty kuviossa 2. kirjanpito kaikkien HPV liittyviä tuloksia, laajentamiseen HPV-rokotteen pojille pidettäisiin kustannustehokkaita rokotetta kustannus per annos noin $ 101, $ 62 ja $ 36 halukkuutta maksuun kynnysarvot $ 83,000, $ 50.000 $ 30.000 euroa QALY saanut, vastaavasti. Siten, nykyinen markkinahinta, laajentamalla nykyistä HPV rokotusohjelmaa sisällyttää poikia ei voida pitää ”hyvä vastine rahalle.” Kun rajoittavia rokotteen hyötyä vain syöpiin (eli ei sukupuolielinten syyliä tai RRP), rokote kustannus per annos olisi oltava vähintään 30% alhaisempi miesten rokottamista pidetään kustannustehokas verrattuna tytöt vain rokotus.

Varjostettu alue edustaa monenlaisia ​​halukkuutensa maksuun kynnysarvoja ($ 30,000- $ 100,000 per QALY saanut) hyväksytään kaikkialla kehittyneissä maissa. Pisteviiva kynnystä usein mainittu Norja ($ 83,000 per QALY saanut).

16 Kustannukset per annos jätetään hallinnon kustannukset (≈ $ 14 pro- annos).

Herkkyysanalyysi

vaikutus mallioletuksiin asteittaiseen kustannustehokkuus on sukupuolineutraali rokote ohjelma verrattuna tyttöjen vain ohjelma (mukaan lukien tulokset koski kaikkia HPV liittyvät ehdot) kolmen rokotteen hinnat on esitetty taulukossa 4 . inkrementaalinen kustannustehokkuus suhteet liittyy myös poikien rokotusohjelmassa (75 $ per annos) alkaa ylittää kynnyksen $ 83,000 per QALY joko silloin, kun kustannustehokkuus tulokset ilmaistuna elinvuosien (ei QALY) saadut tai kun alaraja tautikohtaisia ​​HPV-16 ja -18 johtuvat jakeet ja alhaisemmat sairauksien hoitokustannuksia ( ”pessimistinen skenaario”) oletettiin samanaikaisesti. Markkinahintaan rokotteen ($ 150 per annos), rokotus molempien sukupuolten ei koskaan kustannustehokasta keskeisillä parametri vaihtelut antanut kynnys $ 83,000 per QALY saanut. Inkrementaalinen kustannustehokkuus vain laski alle $ 100,000 per QALY saanut kun katsotaan eduksi ja kustannukset 2 annoksen rokotusohjelma tai pienempi diskonttokorot. 50 $ per annos, suhteet yleensä edelleen yli $ 30.000 euroa QALY saanut. Jotta rokote hinta $ 75 per annos, huomasimme, että kustannus per QALY saaduista laski alle $ 50,000 vain kun laumaimmuniteetin etuja, jotka siirtyvät miesten väestön tytöt vain rokotusohjelmaa väheni yli 15% (eli olettaen naisten vain HPV-rokotteen ohjelma tuotti pienempiä laumaimmuniteetin etuuksien MSM väestöstä). Kun me kaksinkertaistunut esiintyvyys nielun syövän molemmilla sukupuolilla, huomasimme, että inkrementaalinen kustannustehokkuutta suhteet rokoteta poikien laski noin 15-17%, riippuen kustannus per rokoteannoksen.

lisäksi rokotteen hinta, diskonttokorko ja lisäämällä rokotuskattavuutta ennalta nuorten tyttöjen oli eniten vaikutusta tuloksiin. Esimerkiksi lisäämällä rokotuskattavuus tyttöä yksin 90% oli tehokkaampi ja halvempi, ja siksi hallitsee, skenaario rokottamiseen molempia sukupuolia 71% kattavuus. Olemme laskeneet, että yli kaksinkertainen määrä per rokotettu tyttö – tai kuusi kertaa enemmän, jos varat on kohdistettu erityisesti niille, jotka eivät aiemmin oton – voitaisiin käyttää ennen lisäämistä pojat rokotusohjelmaan olisi yhtä kustannustehokasta lisäävän osallistuminen tyttöjen vain. Vaikka ulottuu HPV-rokotteen pojille tarjoaa etuja molemmille sukupuolille, lisäämällä kattavuus sisällä tytöt vain ohjelma estää enemmän HPV-16, -18 liittyvät naisten syöpiä kuin sukupuolineutraali ohjelma, jolla saavutetaan 71% kattavuus. Kautta lisää laumaimmuniteetin etuja, lisäämällä vain naisille rokotteiden käytön voi estää lähes yhtä monta HPV liittyviä syöpiä miehillä kuin rokottamalla boys suoraan (kuva 3). Vaikka yhä kattavuus tytöillä ei esitetty mitään ylimääräistä laumaimmuniteetin etuja pojat, skenaario edelleen edellyttäen suurempaa yleistä vähennyksiä syövistä kuin rokottamalla molempia sukupuolia (katso taulukko S9 Tiedosto S1).

Katkoviivat edustavat teoreettinen enimmäismäärä johtuu osa HPV-16, -18 kunkin kunnossa.

keskustelu

havainnot vahvistavat, että rokote hinta on yksi merkittävimmistä parametrit määritettäessä kustannustehokkuuden laajentamaan nykyistä nainen vain HPV rokotusohjelmaa sisällyttää pojille. Jotta tukea poliittisia päätöksiä olosuhteissa, joissa sidosryhmät ovat taholle kansallisille tarjouksia hankitaan halvemmalla per annos kuin julkisesti saatavilla hinta, annamme inkrementaalinen kustannustehokkuutta suhteet eri joukko mahdollisia rokote hinnat. Analyysimme mukaan voi olla joitakin yhdistelmiä rokotteen hinnan ja halukkuus maksuun kynnysarvoja jossa lisäämällä pojilla on kustannustehokas, vaikka nykyinen 3-annoksen kattavuus ovat jo huomattavat (eli 70% tytöistä).

meidän perusskenaarion, joka pitää realistisena Norja rokote tarjoushinta $ 75 per annos, huomasimme, että lisäämällä 12-vuotiailla pojilla nykyiselle HPV rokotusohjelman voidaan pitää ”hyvä hinta” at halukkuutta to-pay kynnystä $ 83,000 per QALY saanut. Kuitenkin viimeisin Norja suuntaviivat taloudellisen arvioinnin korostaa, että konsensus ympäröivä yksi Norja kynnysarvo ei ole vahvistettu [15]. Lisäksi on tukea muutosta seulonta suuntaviivat rokottamattomien naisia ​​6 vuoden välein primaarista HPV testaus (vuotiaiden naisten 34 vuotta tai vanhempi) [38], strategia arviolta noin $ 30.000 jokaista elinvuoden tallennettu [17]. Tällä alempi halukkuutta maksuun kynnys, sitä ei pidettäisi kustannustehokasta laajentaa nykyisen ohjelman, paitsi jos rokote oli alle $ 36 prosenttia annos (kuva 2). Hintaan $ 120 $ 150 per annos, laajentamalla HPV rokotusohjelmaa sisällyttää pojat tuskin on kustannustehokasta, vaikka otetaan huomioon korkeamman kynnysarvon ($ 83,000 per QALY saanut), päätelmä on yleisesti ottaen yhdenmukainen muiden tutkimusten [6 ] – [8]. On huomioitava, että Norja terveysministeriö on hyväksynyt syöpä lääkitys korvausta että kynnysarvot yli $ 83,000 per QALY saanut; kuitenkin kokonaisbudjetti vaikutukset ovat lääkkeiden on usein pieni kuin kohdennettuja terveyttä ovat suhteellisen harvinaisia ​​[39]. Samaa ei voida sanoa laajentamiseen lapsuuden rokotuspolitiikan sisällyttää kaikki pojat, mikä olennaisesti kaksinkertaistaa nykyisen HPV-rokotteen budjetti.

Tietääksemme on vain kolme muita tutkimuksia, jotka ovat arvioineet arvon lisääminen pojat ennalta nuoren HPV-rokotteen ohjelma, joka samanaikaisesti osuus HPV siirto dynamiikkaa, pitää kaikkia HPV liittyviä tuloksia, ja raportoimaan tuloksista kannalta kustannustehokkuuden [6], [7], [40]. Muut tutkimukset ovat kuitenkin osoitettu epidemiologiset päätepisteitä ja lisähyötyä lisäämällä poikien rokotusohjelmaan staattisten tai dynaamisten mallien harkitsee yhden tai useamman HPV perustuvat tulokset [3], [8], [29], [41] – [ ,,,0],47]. Tärkeys tiettyjen oletusten mallin rakenne (erityisesti lähetykseen dynamiikkaa ja ei-kohdunkaulan HPV liittyviä ehtoja), luontaista vastustuskykyä, kattavuus ja kustannukset on keskusteltu aiemmin [48]. Tuore yhdysvaltalaisen Tutkimuksessa todettiin, että alemman kattavuusasteita (20-30%) tytöillä, lisäämällä rokotus pojista tulee houkutteleva politiikkaa, mutta jos perustason kattavuus on 75% tytöillä, inkrementaalinen kustannustehokkuus yli $ 100,000 per QALY sai [6]. Tämä tutkimus, ei kuitenkaan tarkastellaan vaikutusta rokotteen hinta annosta kohden on alle $ 120. Mies HPV-rokotteen Norjassa saattaa olla houkuttelevampaa kuin löytyy muista asetuksista johtuu useista syystä, jotka sisältävät (mutta eivät rajoitu) suhteellisen korkeampi esiintyvyys HPV-16 ja -18 tartuntojen Norjassa, korkeampi johtuu osa HPV 16 ja -18 in nielun syövistä [24], sitä suurempi lähtötilanteessa tautitaakasta (ennen rokotusta), ja suuremmat Norja työvoimakustannuksia, jotka saattavat edistää korkeampia suoria lääketieteellisiä ja ei-lääketieteellisiä hoitokustannuksia. Lisäksi käytimme terveyteen liittyvä elämänlaatu arvioiden ilmoittamien Conway ja työtovereiden [26] ja lukuun ottamatta siittimen syöpä, nämä arviot ovat jatkuvasti alhaisemmat kuin raportoitu ja käytetty muissa tutkimuksissa.

Jotta määritelty rokote hinta, meidän tulokset olivat yleensä vakaa vaihteluista kriittisiä parametreja, poikkeuksena käsittelemistä tilannetta, jossa vertasimme laajenee rokotuksista pojat vs. lisäämällä kattavuus tytöillä, sopusoinnussa toisessa tutkimuksessa [6]. Jos mahdollista, korkeampi otto tytöillä voi johtaa edelleen vähentämään kokonaisrasitusta HPV liittyvien sairauksien, edes harkitse äärimmäinen tilanne, jossa yhä tyttöjen kattavuutta ei kerry niitä laumaimmuniteetin etuja miehillä. Toinen mallinnus tutkimus osoitti, että tehokkain strategia vähentää esiintyvyys länsimaissa on optimoimalla kattavuus yhden sukupuolen rokotusohjelmaan [47]. Lisäksi saavutettavuus 71% peitto miehillä, johon sairauksien esiintyvyys on huomattavasti pienempi kuin naisilla (kuvio 1), edellyttää myös huomioon. Toisaalta, yleinen rokote hyväksyttävyyttä kanssa sukupuolineutraali politiikka voi lisätä ilman lisäinvestointeja, jotka nostavat kattavuus tytöillä. Kun pitää vaihtoehtona annosteluaikatauluun (käyttäen optimistiset ympäröivän rokotteen keston ja tehon), huomasimme, että 2 annoksen johti yksi houkutteleva strategioita rokottamalla pojille; on kuitenkin merkittävä epävarmuus suhteen kestoa suojaa kaksi annosta [11]. Kuten odotettua ohjelmille suuret alkuvaiheen kustannukset, diskonttauskorko rokotusohjelmat, jotka välttää tulevaisuudessa tauti oli erityisen vaikuttavia ja tulisi ottaa huomioon tuloksia tulkittaessa pitkäaikaisen kustannustehokkuusanalyysi ennaltaehkäisevän ohjelmia.

Lopuksi molempia sukupuolia ovat vastuussa HPV lähetys, voidaan väittää oman pääoman perusteella, että molemmilla sukupuolilla pitäisi rokottaa jakaa taakkaa vähentää HPV liittyvien sairauksien sekä yhtäläinen pääsy suoraan rokotteen hyödyt. Equity vs. tehokkuus perusteluja olisi pidettävä pitkin-puolella päätöksentekoprosessia ja ovat erityisen merkityksellisiä Norjassa, missä ohjeiden nimenomaan korostaa tätä kompromissi [15].

Rajoitukset

rajoitukset Mallinamme lähestymistapa on aiemmin keskusteltu [7], [13], mutta jotkut ansaitsevat erityistä huomiota. Yksinkertaistaminen oletukset olivat luonnostaan ​​tarpeen vuoksi tietorajoituksia tai mallintamiseen rajoitteita. Esimerkiksi oletimme, että taakka HPV liittyvien sairauksien muuttumattomina, kun todisteet osoittavat ilmaantuvuus nielun syöpään liittyvät HPV voidaan lisätä [49]. Kun me katsotaan tätä mahdollisuutta, löysimme rokoteta poikien olla houkuttelevampi, mutta yleinen päätelmät analyysin olivat vakaat. Vaihtoehtoisesti myös ei osuus parempaan ennusteeseen joukossa HPV-positiivisia syöpiä verrattuna niiden HPV-negatiiviset vastineet, mahdollisesti yliarvioidessaan rokote hyötyä. Me mallinnettu heteroseksuaalinen käyttäytymistä samalla tartunnat MSM ei nimenomaisesti huomioon. Vaikka sairaustaakkaa arvioiden teki heijastaa tapauksissa kaikkien henkilöiden (mukaan lukien MSM), tämä puute todennäköisesti yliarvioi taso laumaimmuniteetin siirrettävä miehillä on vain naisille rokotusohjelmaan. results.

doi:10.1371/journal.pone.0089974.s001

(DOCX)

Acknowledgments

Transparency