PLoS ONE: Geneettinen vaihtelu 3-Kääntämättömät alue NBN Gene liittyy mahasyövän riski kiinalaisessa Population
tiivistelmä
NBN
on keskeinen rooli syövän synnyssä keskeiseksi komponentti sekä homologisen rekombinaation (HR) ja ei-homologisen end-liittymällä (NHEJ) DNA double-säikeen katkoksia (DSB: t) korjaus reittejä. Geneettisiä variantteja
NBN
geeni on liitetty useita syöpiä riski, mikä viittaa pleiotrooppista vaikutus syöpään. Oletimme, että geneettisiä variantteja
NBN
geeni voi muuttaa mahalaukun syövän riski. Tämän hypoteesin testaamiseksi, arvioimme yhdistyksen neljän potentiaalisesti toiminnallinen yhden nukleotidin polymorfismien
NBN
ja mahalaukun syövän riski on tapauskontrollitutkimuksessa 1,140 mahasyövän tapaukset ja 1547 tarkastuksia kiinalaisessa väestöstä. Olemme havainneet, että A-alleelin rs10464867 (G A) liittyvät merkittävästi vähentynyt mahalaukun syövän riski (riskisuhde [OR] = 0,81, 95% luottamusväli [95% CI] = 0,71-0,94;
P
= 4.71 x 10
-3). Lisäksi yhdistys A: n alleelin rs10464867 ja vähentynyt mahalaukun syövän riski oli huomattavasti vanhempi yksilöiden (per-alleeli OR = 0,72 [0,59-0,88],
P
= 1,07 x 10
-3 ), ja mies yksilöt (per-alleeli OR = 0,73 [+0,62-,87],
P
= 3,68 x 10
-4). Olemme edelleen suoritti haplotyyppianalyysissä ja tunnistaa, että
NBN
rs10464867G
rs14448G
rs1063053 haplotyyppi siirrettävä voimakkaampi suojavaikutus mahasyövän (OR = 0,76 [0,65-0,89],
P
= 6,39 x 10
-4). Yhteenvetona nämä tulokset osoittavat, että geneettisiä variantteja osoitteessa
NBN
geeni voi myötävaikuttaa mahasyövässä herkkyys ja voi lisäksi edistää ymmärrystämme
NBN
geeni syövän kehittymisessä.
Citation : Sun P, Du J, Zhu X, Ren C, Xie L, Dai N, et al. (2015) Genetic vaihtelu 3′-alue
NBN
Gene liittyy mahasyövän riski kiinalaisessa väestöstä. PLoS ONE 10 (9): e0139059. doi: 10,1371 /journal.pone.0139059
Editor: Yifeng Zhou, Medical College of Soochow yliopisto, Kiina
vastaanotettu: 30 kesäkuu 2015; Hyväksytty: 07 syyskuu 2015; Julkaistu: 24 syyskuu 2015
Copyright: © 2015 Sun et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään
Data Saatavuus: Kaikki tiedot set tiedostot ovat saatavilla Dryadi tietokannasta (DOI: https://dx.doi.org/10.5061/dryad.0k0n5).
Rahoitus: 81230067, https://www.nsfc.gov.cn/, National Natural Science Foundation of China, HS; 81422042 ja 81373090, https://www.nsfc.gov.cn/, National Natural Science Foundation of China, GJ; BK20130042, https://www.jstd.gov.cn/, Science and Technology Agency of Jiangsu, Kiina, GJ; BL2012008, https://www.njkj.gov.cn/, Science and Technology komitean Nanjing, Kiina, HS; https://www.jiangsu.gov.cn/, hallitus Jiangsu, Kiina, HS; Science Foundation for Distinguished Young Scholars Jiangsu (BK20130042); Jiangsun maakunnassa Clinical Science and Technology Projects (Clinical Research Center, BL2012008); ja Priority Academic Program kehittämiskeskus Jiangsu korkeakouluista (terveys- ja ehkäisevän lääketieteen). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.
Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.
Johdanto
Mahalaukun syöpä on yleisin ruoansulatuskanavan pahanlaatuisten kasvainten maailman. Kiina kantaa suurimman mahasyövän taakan maailman. On arvioitu, että 42,6% uusi mahalaukun syöpätapausta ja 45,0% kuolemantapauksista maailmassa oli tapahtui Kiinassa vuonna 2012 [1].
Helicobacter pylori
(HP) infektio on tunnetuin etiologinen riskitekijä mahasyövän [2]. Dietary ja elämäntapojen, kuten tupakoinnin, alkoholin juominen, saanti suolattu tai savustettu ruoka, ja alhainen kulutus tuoreiden kasvien elintarvikkeet olivat riskitekijöitä mahasyövän kehittämiseen [3]. Vaikka esiintyvyys
Helicobacter pylori
(HP) infektio on korkea esiintyvyys (40%: sta 80%) väestössä, vain pieni osa tartunnan yksilöiden kehittää mahasyöpä, mikä viittaa siihen, että geneettiset tekijät voivat olla elintärkeä rooli mahasyövässä kehitys [4]. Viime vuosikymmenen aikana, genomin laajuinen yhdistys tutkimukset (GWAS) ovat tunnistaneet useita mahasyövässä alttiuslokukset, kuten 1q22, 3q13.31, 5p13.1, 8q24.3 ja 10q23 [4, 5, 6]. Kuitenkin GWAS keskittyvät usein huippu signaaleja, kun taas signaalit suhteellisen kohtalainen merkitys taso voi jäädä huomaamatta. Gene perustuva analyysi strategia siis voi silti olla tärkeä rooli selvitettäessä syöpäalttiutta, erityisesti niille keskeisten geenien karsinogeneesis- [7].
Perimän epävakaus on tärkeä tunnusmerkki syövän [8]. DNA: ta vaurioittavat aineet altistuksen kuten altistuminen kemikaaleille, virusinfektio, jne. Voi tuhota genomista eheys ja lopulta johtaa syövän esiaste tai syöpä [9]. DNA double-säikeen katkoksia (DSB: t) on kohtalokasta uhkaa normaalin solun prosessit ja virheellisen DNA DSB: t korjautumismekanismi asetus voi edistää syövän kehitystä [10]. Enemmän kiinnostavaa, DSB havainnoitiin useasti helikobakteeri-infektio ihmisen mahalaukun limakalvon soluista [11]. NBN (NBS1) on keskeinen proteiini sekä DNA: n DSB korjaus-homologisen rekombinaation (HR) ja ei-homologisen end-liittymällä (NHEJ) reitin ihmisillä. NBN yhdistää MRE11 ja RAD50 voivat muodostaa MRN proteiini monimutkainen, joka on dynaaminen makromolekyyliyhdisteiden kone, joka on keskeinen rooli ensimmäisessä vaiheessa DNA DSB: t korjauksen sekä HR ja NHEJ reitin kautta virheen tunnustamista tai signaalitransduktion [12, 13] . Epänormaali ilmaisu tai täydellinen menetys MRN-kompleksin havaittiin usein useita syöpiä [14]. Edellä esitetyn perusteella todisteita tutkijat katsoivat, että geneettisiä variantteja NBN voi tuoda hienoisia rakenteellisia muutoksia proteiinien ja näin ollen vaikuttaa haitallisesti syöpäalttiutta [15-18]. Viime vuosikymmenen aikana, useat
NBN
SNP raportoitiin olevan merkitsevästi yhteydessä useita syöpiä. Näistä merkitseviä, rs1805794 ensin mukana virtsarakon syövän Ruotsi väestöstä [19]. Tämän jälkeen useat tutkimukset raportoitu, että rs1805794 liittyi myös useita muita syöpää kuten rintasyövän [20,21], pään ja kaulan alueen syöpä [22], eturauhassyöpä [23], maksan syöpä [24], munuaissolukarsinooma [25 ], tyvisolusyöpä [26]. Lisäksi oli muita neljän SNP
NBN
(rs1061302, rs1063054, rs2735383, ja rs805794) on raportoitu merkitsevästi yhteydessä keuhkosyöpään [27, 28, 29], ja yksi (rs376639) raportoitiin olevan merkittävästi liittyvä leukemia [30]. Nämä todisteet viittaavat yhdessä siihen pleiotrooppinen vaikutus
NBN
SNP useisiin syöpiin. On kuitenkin suurelta osin tuntematon vaikutus geneettisten varianttien
NBN
mahasyövässä.
Tässä tutkimuksessa olemme arveltu, että geneettinen variantit
NBN
joutua tärkeitä vaikutuksia mahasyövän alttius. Siksi teimme tapauskontrollitutkimuksessa tutkimaan yhdistyksen neljän potentiaalisesti toiminnallinen yhden emäksen monimuotoisuus (SNP) in
NBN
geeni ja mahasyövän riski 1140 mahalaukun syöpätapausta ja 1547 tarkastuksia kiinalaisessa väestöstä.
Materiaalit ja menetelmät
Tutkittavat
Mahalaukun syöpäpotilaiden nykyisessä tutkimuksessa otettiin peräkkäin rekrytoitiin kaupungeissa Yangzhong, Yixing, Yangzhou ja Nanjing tammikuusta 2004 joulukuuta 2011 Jiangsu maakunnassa Itä-Kiinassa. Kontrollit valittiin satunnaisesti terveistä yksilöitä lähiyhteisön kroonisten ei-tarttuvien tautien seulontaohjelma toteutetaan Changzhou kaupungissa. Sen jälkeen myöntää diagnoosi, kaikki mahasyövän tapaukset vahvistettiin histopatologisia diagnoosi. Lisäksi nämä potilaat minkään tunnetun esiintyneiden pahanlaatuisten kasvainten tai joilla sädehoitoa tai kemoterapiaa suljettiin pois. Näin ollen kaikkiaan 1140 vasta diagnosoitu mahalaukun syöpätapausta ja 1547 iän ja sukupuolen taajuus verrokit olivat mukana olevassa tutkimuksessa. Saadakseen olennaisia henkilökohtaisia tietoja, kuten sukupuoli, ikä, tupakointi ja juominen tila, kukin yksittäinen haastatteli koulutettu tutkija tavallisella kyselylomakkeen. Jälkeen haastattelu, kukin aihe oli 5 ml perifeeristä verta, ja säilytettiin -20 ° C: ssa. Osallistujat, jotka savustettu ainakin kerran päivässä yli vuoden katsottiin tupakoitsijoita. Jotka joivat yli kaksi kertaa viikossa vähintään vuoden määriteltiin juovat. Me tiivistää yksityiskohtaisia tietoja koehenkilöistä taulukossa 1. Kukin aihe allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen ennen haastattelua, ja hyväksyi tutkimuksen institutionaalisten tutkimuksen eettisen komitean Nanjingin Medical University.
NBN polymorfismi valintakriteerit ja genotyypitys määritykset
SNP valittiin perustuen NCBI-tietokanta (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP) ja kansainvälisen hapMap Project tietokannasta (http: //hapmap. ncbi.nlm.nih.gov/) mukaan seuraavat kaksi perustetta: 1) sijaitsee eksonissa, 3 ’tai 5’untranslated alueella, ja 2), jossa on pieniä alleelin taajuus (MAF) on vähintään 5% Kiinan väestöstä. Näiden kriteerien, yhteensä 10 SNP: valittiin. Kytkentäepätasapaino- (LD) analyysi, jossa on r
2 kynnys 0,80 edelleen sovellettu suodattaa nämä SNP. Lopuksi 4 SNP valittiin, mukaan lukien rs10464867 (G A), rs14448 (A G), rs1063053 (G A) ja rs1063045 (G A).
Genotyping suoritettiin ABI 7900 TaqMan alleelinen syrjintä järjestelmä (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) tietämättä koehenkilöiden ryhmittely tilanteen. Sekvenssi tietoa alukkeiden ja koettimien esitetään S1 taulukossa. Kaksi negatiivista kontrollia sisällytettiin kuhunkin 384-kuoppalevyn laadunvalvontaan. Genotyypit määritettiin käyttäen SDS 2.3 Allelic Discrimination Software (Applied Biosystems). Mukainen määrä kunkin SNP oli 100%: sta kopioita 5% satunnaisesti valitut näytteet.
Haplotyyppifrekvenssianalyysi luominen
analyysi perustuu haplotypes voi olla edullista yli perustuva analyysi yksittäisten SNP läsnä useita alttiusalleelien, erityisesti silloin, kun sidos epätasapainon SNP: iden välillä, jotka muodostavat haplotyypin ovat heikkoja [31]. Siksi olemme edelleen toteutettiin haplotyyppianalyysissä arvioimiseksi assosiaatioita haplotyypin luotu näiden neljän SNP ja mahasyövän alttius. Haplotyypit luonut Luottamusvälit lähestymistapa, joka on oletuksena algoritmi HaploView 4.2 ohjelmisto ja otetaan Gabriel et al., 95%: n luottamusväli bounds D prime luodaan ja kukin vertailua kutsutaan ”vahva LD”, ”epäluotettavat” tai ”vahva rekombinaatio”. Lohko luodaan, jos 95% informatiivinen vertailut ovat ”vahva LD” [32]. Tämän seurauksena, yksi lohko on luotu ja analysoitiin olevassa tutkimuksessa. Tiedot Kytkentäepätasapaino (r
2 tai D ’) tiedot niiden neljän SNP oli yhteenvetona S2 taulukossa. Haplotypes saatiin kullekin näytteelle käyttäen PHASE tietokoneohjelmaa (ver 2.1), ja haplotyyppifrekvenssit arvioitiin kautta permutaatio menetelmiä [33].
Tilastollinen
Käytimme chi-neliö testi verrata jakelu eroja kategorisen muuttujien tapausten ja kontrollien välillä. Hyvyyttä-of-fit chi-neliö testiä käytettiin testaamaan Hardy-Weinberg tasapaino (HWE) SNP: iden välillä joukossa valvontaa. Yhdistyksen analyysi välillä geneettisiä variantteja ja mahalaukun syövän riskiä, ja arviointi kertoimet suhdeluvut (syrjäisimmillä alueilla) ja 95%: n luottamusvälit (CI) suoritti regressioanalyysimme oikaistuna ikä, sukupuoli, tupakointi ja juominen tila. Chi-neliö-pohjainen Q-testiä käytettiin testaamaan heterogeenisyys vaikutuksen kokoa (syrjäisimmille alueille ja 95% CI) on johdettu vastaavista alaryhmiin. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin Statistical Analysis System (versio 9.1.3, SAS Institute, Cary, NC).
Tulokset
Ominaisuudet 1140 GC tapauksissa ja 1547 tarkastuksia on koottu taulukkoon 1 . Mitään merkittäviä eroja ei havaittu iän, sukupuolen, tupakoinnin ja juomisen tilan välillä tapausten ja kontrollien (
P
= 0,412, 0,522, 0,879 ja 0,269, tässä järjestyksessä). Genotyypin puhelun hinnat olivat yli 95% kaikkien neljän SNP. Havaittu genotyyppi taajuudet nämä SNP olivat kaikki yhtä mieltä Hardy-Weinberg tasapainon säätimet (
P
= 0,094 varten rs10464867,
P
= 0,095 varten rs14448,
P
= 0,145 varten rs1063053 ja
P
= 0,367 varten rs1063045).
genotyyppi jakaumat neljän SNP ja sen yhdistysten kanssa mahalaukun syövän riski on esitetty taulukossa 2. regressiomalli analyysit paljastivat, että A alleeli rs10464867 olivat yhteydessä alentuneeseen mahalaukun syövän riski (per-alleeli OR = 0,81, 95% CI: 0,71-0,94,
P
= 4,71 x 10
-3). Kerrostuneisuus analyysissa arvioidaan edelleen yhdistysten neljän SNP mahalaukun syövän riskiä alaryhmiin iän, sukupuolen, tupakoinnin, juominen tilan ja kasvain sivustoja. Merkittävä ero alaryhmiä sukupuolesta (
P
heterogeenisyyden = 0,040) havaittiin yhdistys rs10464867 mahalaukun syövän riski. Yhdistyksen A: n alleelin rs10464867 ja vähentynyt mahalaukun syövän riski oli huomattavasti vanhempi yksilöiden (per-alleeli OR = 0,72 [0,59-0,88],
P
= 1,07 x 10
-3), ja mies yksilöitä (per-alleeli OR = 0,73 [+0,62-+0,87],
P
= 3,68 x 10
-4) sekä G-alleelin rs14448 näytetään samat tulokset rs10464867 (taulukko 3).
haplotyyppianalyysissä, haplotypes luotiin rs10464867, rs14448 ja rs1063053 yhdessä lohkossa. Suoritimme sitten yhdistys analyysi ja totesi, että haplotyyppi GAA ja AGG liittyi merkittävästi alentunut mahalaukun syövän riski riski verrattuna haplotyyppi GAG, OR oli 0,88 (+0,77-+0,99) ja 0,76 (0,65-0,89),
P
arvo oli 0,034 ja 6,39 x 10
-4, vastaavasti (taulukko 4, S1 Kuva).
keskustelu
NBN
geeni on ollut osallisena alttius suuri määrä syöpien, kun taas mitään geneettisiä variantteja on raportoitu tähän mennessä, koska ne liittyvät syöpään. Nykyisissä tutkimuksessa rs10464867 sijaitsee
NBN
tunnistettiin merkittävästi liittyvän muuttuneeseen mahalaukun syövän riski Kiinan väestöstä.
DNA double-lohkon murtuma (DSB) on erityisen tärkeä muoto DNA-vaurioita, mikä voi johtaa geneettinen epävakaus ja syövän syntymistä [10]. NBN proteiini on keskeinen rooli ylläpidossa genomista vakauden ja laajasti mukana lähes kaikessa DNA DSB aineenvaihduntaa NHEJ ja HRR DSB korjaus reittejä [11]. Mikä tahansa geneettistä vaihtelua on
NBN
saattaa olla haitallisia vaikutuksia DNA-vaurion korjaamiseen, ja näin ollen voi altistaa syövälle. Viime vuosikymmenen aikana, tietty määrä polymorfismien jaetaan
NBN
geeni on raportoitu liittyvän useita erilaisia maligniteetin muuta kuin mahasyövän [34]. Analyysimme perustuu TCGA (Cancer Genome Atlas) data paljasti lisäksi, että
NBN
mRNA ekspressiotaso mahalaukun adenokarsinooman oli huomattavasti suurempi kuin viereisten normaaleissa kudoksissa (S2 kuvassa), mikä viittaa mahdolliseen elintärkeä rooli
NBN
in mahasyövän. Nykyinen tutkimus edellyttäen tärkeitä vihjeitä, että geneettisiä variantteja
NBN
saattaa myös olla mukana herkkyys mahasyövän ja edelleen korostuu mahdollisuus pleiotrooppisten vaikutus
NBN
SNP useisiin syöpiin.
vahvin SNP rs10464867 (G A) sijaitsee 3 ’UTR:
NBN
, joilla liittyy vähentynyt mahalaukun syövän riski. Pohja muutos G A rs10464867 voi tuoda hienoisia rakenteelliset muutokset NBN proteiinia ja näin modulaatio mahasyövän alttius. Mukaan web-pohjainen SNP-analyysi työkalu SNPinfo (https://snpinfo.niehs.nih.gov/snpfunc.htm), pohja muutos G A rs10464867 voi paitsi vaikuttamiseen eksoni liitos tehostajana ja johtaa epätasapainoon varten eri isomuotoja NBN, mutta voi myös muuttaa sitoutumisen kypsän HSA-miR-216a tai HSA-miR-380 sen kohde-mRNA: [35]. Funktionaaliset tutkimuksesta osoitti, että yli ilmentyminen miR-216a tölkki aktivoi PI3K /Akt ja TGF-β reittejä kohdistamalla
PTEN
ja
Smad7
, edistää maksa syövän synnyn ja kasvaimen uusiutumisen maksan syöpä [36]. Vaikka miR-380-5p voi tukahduttaa p53 ilmaus kautta konservoituneen sekvenssin p53 3’alue (UTR) [37]. Perustuen todisteita edellä, voimme vetää johtopäätös, että pohja muutos G A rs10464867 voi muuttaa transkription säätelyyn
NBN
ja sitten muuttaa ilmaus NBN proteiinin vaikuttavat eksoni liitos ja miRNA sitova . Meidän lisäksi toiminnallinen merkintä analyysi perustuu RegulomeDB paljasti, että rs2697679 joka on kohtalainen LD (r
2 = 0,222), jossa rs10464867 on eQTL lokusten
NBN
[38]. Nämä todisteet viittaavat tärkeä biologinen seuraus rs10464867 mahasyövän kehittämiseen.
DSB korjaus kapasiteetti on merkittävä lähde vaihtelua genomin eheyttä ja siten vaikuttaa syöpäriskin [39]. Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana, DSB korjaus kapasiteetti Normaaliväestön ovat osoittautuneet laskuun lisääntynyt iän, ja urokset osoitti parempaa kapasiteettia DSB korjaus kuin naisilla samassa ikäryhmässä [40, 41], mikä viittaa siihen, että inter-sukupuolierot DSB korjaus kapasiteetti voidaan määräytyy osittain eri geneettisiä mekanismeja. Nykyisissä tutkimuksessa selvemmin suojaava vaikutus rs10464867 havaittiin miehillä, mikä tarjosi mahdollinen selitys välisiä sukupuolieroja DSB korjaus kapasiteetti. Pohja muutos G A rs10464867 voi muuttaa ilmaisun NBN proteiinia ja lopulta vaikuttaa NHEJ ja HRR DSB korjaus reittejä miehillä. Enemmän kiinnostavaa, useat yhdistys tutkimukset totesi myös, että SNP sijaitsee DNA korjaukseen liittyviä geenejä, mukaan lukien
ERCC4
,
ERCC6
,
Ku70m
,
APE1
,
XRCC1
, ja
XPD
osoitti ero vaikutus sukupuolten välillä on mahasyövän alttiuteen [42-46].
Osa rajoituksista Tutkimuksemme on puututtava. Ensinnäkin rekrytoimme mahalaukun syöpätapausta sairaaloista ja valittu valvonta yhteisöistä, jotka eivät ehkä hyvinkin edustavat koko väestöä ja saattaa johtaa mahdollisten valinta harhaa. Toiseksi, emme voineet saada enemmän tapausten ja kontrollien vahvistaa havaintomme.
Yhteenvetona esillä oleva tutkimus suunniteltiin etsiä geneettisiä variantteja
NBN
liittyy mahasyövän ja testata mahdollinen pleiotrooppisten vaikutus
NBN
SNP useisiin syöpiin. Lopuksi kertoi, että
NBN
geeni sisältää geneettisiä variantteja liittyy riski mahasyövän. Lisäksi väestön perustuvat tutkimukset yhdistämällä toiminnalliset tutkimukset on perusteltua havainnollistamaan yhdistyksen ja molekyylitason mekanismeja näiden variantit mahasyövän.
tukeminen Information
S1 Kuva. Kytkentäepätasapaino- lohkojen koodaus SNP NBN luotiin perustuu oletus algoritmi otetaan Gabriel et ai, Science, 2002, käyttäen HaploView ohjelmiston 4.2.
Arvosta R2 kunkin SNP parin näkyy risteyksen alueilla.
doi: 10,1371 /journal.pone.0139059.s001
(DOCX)
S2 Kuva. NBN mRNA ilmaisun analyysin välillä 29 pariksi mahalaukun adenokarsinooman ja viereisten normaaleissa kudoksissa perustuen TCGA tietoihin.
(https://cancergenome.nih.gov/).
Doi: 10,1371 /journal.pone.0139059.s002
(DOCX) B S1 Taulukko. Alukkeet ja koettimet genotyyppitestien varten
NBN
polymorfismien.
Doi: 10,1371 /journal.pone.0139059.s003
(DOCX)
S2 Taulukko. Kytkentäepätasapaino- (r
2 tai D ’) tiedot neljän SNP.
Doi: 10,1371 /journal.pone.0139059.s004
(DOCX) B
Kiitokset
kirjoittajat kiittää Ph.D. Yifeng Zhou (Academic toimittaja PLoS One) ja nimetön arvioijat niiden huolellista työtä ja rakentavia ehdotuksia, jotka ovat auttaneet parantamaan paperin huomattavasti. Kiitämme myös potilaiden ja avustavan henkilöstön tässä tutkimuksessa.