Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Uusi-Seelanti (NZ) harkitsee siirtymässä 3 vuoden välein irtosolunäyte seulonta naisilla 20-69 vuotta (nykyinen käytäntö) ensimmäisiin HPV seulontaan. Arvioimme HPV-seulontaa sekä HPV-rokottamattomia naisten ja kohortteja tarjotaan HPV-rokotteen Uudessa-Seelannissa (rokotuskattavuus ~ 50%).

Methods

Monimutkainen malli HPV lähetyksen, rokotus, kohdunkaulan, ja invasiivisen kohdunkaulan syövän oli laajasti validoitu kansallisiin väestötason aineistoja. Kuusitoista mahdollisia strategioita HPV seulontaa pidettiin.

Tulokset

Useimmat ensisijainen HPV strategiat olivat tehokkaampia kuin nykyisen käytännön, sekä rokottamattomien naisille ja kohortteja tarjotaan rokotusta. Optimaalinen strategia molemmissa ryhmissä oli 5 vuoden välein HPV seulonta vuotiailla naisilla 25-69 vuotta osittainen genotyypityksen HPV 16/18 ja asian kolposkopia, ja sytologinen triage muiden onkogeenisten tyyppejä. Tämä on ennustettu vähentää kohdunkaulan syövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta vielä 12-16% ja säästää 4-13% vuodessa ohjelman kustannuksista (ilman yleiskustannuksia). Havainnot ovat herkkiä oletuksiin tulevista noudattamisesta aloittamista seulonta 25 vuotta.

Johtopäätös

Ensisijainen HPV seulonta osittaisella genotyypityksen olisi tehokkaampaa ja edullisempaa kuin nykyinen sytologisesta perustuvan seulontaohjelman molemmissa rokottamattomia naisilla ja kohortteja tarjotaan rokotusta. Nämä havainnot on otettu huomioon tarkastelun kohdunkaulan NZ.

Citation: Lew JB, Simms K, Smith M, Lewis H, Neal H, Canfell K (2016) Tehokkuus mallintaminen ja taloudellinen arviointi Ensisijainen HPV seulonta Kohdunkaulan syövän ehkäisemisen Uudessa-Seelannissa. PLoS ONE 11 (5): e0151619. doi: 10,1371 /journal.pone.0151619

Editor: Maria Lina Tornesello, Istituto Nazionale Tumori, ITALIA

vastaanotettu: 13 lokakuu 2015; Hyväksytty: 05 toukokuu 2016; Julkaistu: May 17, 2016

Copyright: © 2016 Lew et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Data Saatavuus: Kaikki asiaankuuluvat tiedot ovat paperi- ja sen tukeminen Information tiedostoja.

Rahoitus: Tämä tutkimuksen rahoittivat terveysministeriön, Uusi-Seelanti. Rahoittajan osallistui tutkimukseen antamalla kustannustiedot ja ohjattu suunnittelu kohdunkaulan syövän seulonnan ja seuranta strategioita; yksi kirjoittajista (HN) työskentelee rahoittaja, ja toinen (HL) on aiemmin palveluksessa rahoittajalle.

Kilpailevat edut: KC on co-PI tutkijan alulle panemassa tutkimuksessa sytologian ja ensisijaisen HPV seulonta Australiassa ( ”Compass”) (NCT02328872), joka tehdään ja rahoittavat Victorian sytologia Service (VCS), joka on valtion rahoittama terveyden edistämisen hyväntekeväisyyteen. VCS ovat saaneet laitteet ja rahoitusosuus varten Compass koettelemus Roche Molecular Systems ja Ventana Inc USA. Toisaalta ei myöskään KC eikä hänen toimielimen hänen puolestaan ​​(Cancer neuvoston NSW) saavat suoraa rahoitusta teollisuuden tälle kokeelle tai hanketta. Ei teknologia-erityiskysymyksiin käsiteltiin tässä mallinnetun arvioinnissa. KC on myös PI Kompassi Uudessa-Seelannissa, ( ’Compass NZ) (ACTRN12614000714684), joka suoritetaan ja rahoittavat Diagnostic Medlab, nyt Auckland District Health Board. DML sai laitteet ja rahoitusosuus varten Compass koettelemus Roche Molecular Systems. Toisaalta ei myöskään KC eikä hänen toimielimen hänen puolestaan ​​(Cancer neuvoston NSW) saavat suoraa tai epäsuoraa rahoitusta teollisuuden tälle kokeelle tai hanketta. JBL, KS, MS, HL ja HN julistaa ole kilpailevia etuja olemassa. Tämä ei muuta tekijöiden noudattaminen PLoS One politiikkaa jakaa tietoja ja materiaaleja.

Lyhenteet: AGC, Epätyypilliset rauhas soluja; AIS, Adenokarsinooma in situ; ASC-H, Epätyypilliset okasolujen-ei voi sulkea pois korkealaatuisesta levyepiteelikarsinooma intraepiteliaalisia vauriota; ASC-US, Epätyypilliset soluja määrittelemätön merkitys; ASR, Ikävakioitu korko; CIN 2/3, histologisesti varmennettu korkealaatuisesta CIN luokka 2 tai 3; CIN 2+, histologisesti varmennettu korkealaatuisesta CIN luokka 2 tai huonompi; CLR, kumulatiivinen elinikäinen riski; CP, Nykyinen käytäntö; HPV, ihmisen papilloomavirus; HPV OHR, mitään onkogeenisiä HPV-tyypille, mutta ei kirjoita 16 tai 18; HSIL, Korkeatasoinen levyepiteelikarsinooma intraepiteliaalisia vauriota; ICER, inkrementaalinen kustannus-hyötysuhde; LSIL, Heikompilaatuinen levyepiteelikarsinooma intraepiteliaalisia vauriota; LY, life vuoden; NCSP, National kohdunkaulan Program; NCSP-R, National kohdunkaulan Program rekisteriin; NZ, New Zealand; QALY, elämänlaatuun vuoden

Johdanto

Uusi-Seelanti (NZ) kansallinen kohdunkaulan Programme (NCSP) perustettiin vuonna 1990 [1]. Ohjelma suosittelee 3 vuoden välein seulontakäytäntö nestettä pohjainen sytologia (LBC) varten 20-69 vuotta vanhoja naisia, ihmisen papilloomaviruksen (HPV) triage testaus huonolaatuisen (ASC-US /LSIL) sytologia naisilla 30+ vuotta [1], ja muunnetun version Bethesda System käytetään sytologia luokitteluun. NZ Kansallinen HPV Rokotusta ohjelma otettiin käyttöön syyskuussa 2008, joka tarjoaa ilmaisen HPV-rokote naisilla syntynyt vuonna 1990 tai sen jälkeen; koulu-pohjainen immunisointi 12-13-vuotiaille tytöille alkanut useimmilla alueilla vuonna 2009 [2]. Kolmen annoksen kattavuus saavutetaan ohjelman ikäluokat syntyneet vuosina 1991-2000 on noin 48-56% koko maan [3].

käsittely siirtyminen ensisijainen HPV testauksen kohdunkaulan seulonnan NZ on aiheuttaneet ne uutena kansainvälistä näyttöä lisääntyneestä tehokkuudesta ensisijaisen HPV seulonta verrattuna sytologia. Naiset, jotka testi negatiivinen kohdunkaulan HPV-infektio on huomattavasti pienempi riski myöhemmin kehittää korkealaatuisesta CIN-muutos (CIN 2/3 ja CIN3 +) [4,5,6,7] ja kohdunkaulan syövän [8] verrattuna naisiin, joiden negatiivinen sytologia tulos. Kustannustehokkuusanalyysit eri ympäristöissä ovat myös todenneet, että seulonta primaarista HPV testaus on todennäköisesti kustannustehokas, tai jopa kustannuksia säästävä verrattuna sytologia-seulontaa [9,10,11]. Alankomaat, Australia ja Italia ovat nyt toteuttamisessa siirtymistä HPV seulontaan. Terveys-, hyvinvointi- ja urheiluministeri Alankomaat ilmoitti hiljattain katsauksen nykyisten seulontaohjelma ja suunnitelma antaa ensisijaisen HPV kokeita tammikuu 2017 [12]. Kaikki kohdunkaulan ohjelmat Italiassa on määrä toteuttaa siirtyminen 5 vuoden välein HPV seulonta vuotiailla naisilla 30/35 64 vuoteen perustuu National Prevention Plan 2014-2018 [13]. Perustuen havaintoihin järjestelmällinen katsaus ja tehokkuuden mallintaminen ja taloudellinen arviointi, National kohdunkaulan Program Australiassa siirtyminen toukokuusta 2017-5 vuoden välein ensisijainen HPV seulonta käyttäen testi osittainen genotyypityksen HPV 16/18 ja refleksi neste- pohjainen sytologia (LBC) triage naisille muiden kasvaimia synnyttävän infektio [14]. Koska Sentinel kokemus ohjelman muutoksen, Australia on toteuttamassa laajassa tutkimuksessa ensisijaisen HPV seulonnan osittain HPV-rokottaa väestöä, joka tunnetaan

Kompassi

(NCT02328872). Rinnakkainen kokeilulle arviointihanketta käyttämällä ensisijaista HPV seulonnan NZ, joka tunnetaan nimellä

”Compass NZ ’

(ACTRN12614000714684) on suorittanut rekrytointia.

Tässä yhteydessä vuonna 2015 Uudessa-Seelannissa käynnistänyt politiikan tarkastelu NCSP harkita mahdollisen siirtymisen ensisijainen HPV seulontaan. Tavoitteet, siis nykyisen tutkimuksen olivat: (1) rakentaa, kalibroida ja validoida monimutkaisen mallin HPV-rokotteen ja kohdunkaulan NZ; (2) määrittää, yhteistyössä NZ NCSP, joukko mahdollisia strategioita (eli kliiniset jätehuoltotapa) soveltuu NZ konteksti käyttämällä HPV ensisijaisena seulontatestinä; (3) arvioida eliniän vaikutukset ja kustannukset kunkin strategian, suhteessa nykyiseen käytäntöön kohdunkaulan seulonnan, niin Rokotetun ikäluokat, ottaen huomioon tasot rokotuskattavuuden saavutettu NZ; ja täten (4) tunnistaa optimaaliset tulevaisuuden seulonta lähestymistapoja NZ sekä Rokotetun naisia.

Methods

Rakentaminen, kalibrointi ja validointi malli National kohdunkaulan Program Uudessa-Seelannissa

dynaaminen malli HPV lähetyksen ja rokotuksen (toteutetaan Microsoft Visual Studio C ++), yhdistettynä deterministinen Markovin malli luonnon historiasta CIN ja kohdunkaulan ja invasiivisen kohdunkaulan syövän selviytymisen (toteutettu TreeAge Pro 2014 TreeAge Software, Inc., MA, USA), käytettiin simuloimaan kohdunkaulan sairaus ja seulonta NZ. Tämä malli alusta, sovitettavissa eri asetuksia, on aiemmin käytetty arvioitaessa eri kohdunkaulan ja seuranta strategiat Australiassa, NZ ja Englanti [10,15,16,17,18,19,20,21]. Viimeksi sitä on käytetty arvioimaan ensisijaisesti HPV seulonnan sekä rokottamattomia naisilla ja kohortteja tarjotaan rokotus Englannissa [9] ja Australiassa [10]; Australian havainnot ovat tukeneet viime suosituksia siirtymään ensisijainen HPV seulonnan kyseisessä maassa.

malli luonnon historiasta HPV, precancer ja kohdunkaulan syöpä.

luonnollinen historia Malli huomioi eri taudin etenemistä ja regressio hinnat HPV 16 infektioita, HPV 18 infektioita ja muita onkogeenisten HPV-infektioita (HPV OHR; mitään onkogeenisiä HPV-tyypille, mutta ei kirjoita 16 tai 18). Dynaaminen HPV siirtomallin, muokattu aiemman työn [9,22,23] otetaan huomioon vaikutus National HPV Rokotusta Program [3] ja sitä käytettiin ennustamaan HPV esiintyvyys yksittäisillä vuoden ikäisten ajan NZ. Puuttumisen vuoksi paikallisten tietojen HPV esiintyvyys väestössä, ennustettu esiintyvien tiettyjen-onkogeenisiä ja tyyppikohtaista HPV-infektioita kalibroitiin havaittuun Australiassa [24] ja Yhdistynyt kuningaskunta [25]. Kuitenkin malli oli myös kalibroitu havaittu ikäryhmittäinen nopeus histologisesti varmistettuja korkealaatuisesta vaurioita kuten AGC /AIS, kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kohdunkaulan syövän kuolleisuus NZ, ottaen huomioon vaikutuksen kohdunkaulan ja seuranta johto (katso alla). Osuus kullekin HPV-tyypille löytyy HPV-positiivisten naisten diagnosoitu histologisesti varmennettu korkealaatuisesta vaurioiden [26] ja kohdunkaulan syöpä [27] myös kalibroitu paikallisia tietoja, vaikka on oletettu, että kaikki ei-luokiteltu väärin korkealaatuisesta syövän esiasteita ja kaikki kohdunkaulan syövistä olivat syy-yhteydessä HPV-infektio, linjassa kansainvälisten konsensus [28]. Vuotuinen eteneminen korko CIN3 oireettomien lokalisoitu syöpä mallinnettiin iässä-standardoitu osuus 1,1%, mikä vastaa käytettävissä olevien tietojen [29].

Malli nykyisten kohdunkaulan, diagnosointiin ja hoitoon New Seelannissa.

Nykyinen käytäntö (CP) ja kohdunkaulan seulonnan sisällä NCSP mallinnettiin perustuu olemassa oleviin kliinisiin hallinnan periaatteet [1]. Noudattaminen seulonta ja seuranta suositusten mallinnettiin yksityiskohtaisesti kunkin johdon suositus ja ikäryhmän käyttäen tietoja kumulatiivista läsnäoloa ajan päässä NZ National kohdunkaulan Program Register (NCSP-R) data. Testi ominaisuudet LBC paikallisessa ohjelmassa ilmoitettiin meta-analyysi [30] ja kalibroitu yleistä ja ikävakioidun hinnat laatuluokkien sytologia (ASC-US, LSIL, ASC-H ja HSIL) keskuudessa seulotaan naisilla havaittiin paikallisesti NZ 2010-11; tuloksena on kalibroitu testi herkkyys 78,6% ja spesifisyys 94,3% for histologisesti varmennettu CIN 2 tai huonompi (CIN2 +) detektiota ASC-US cut-off vuotiailla naisilla 20-69 vuotta. Mallinnettu testi herkkyys ja tarkkuus vaihtelee ikäryhmissä johtuu muutoksista sekoitus naisten taustalla terveydentilasta iän. Lisätietoja ikävakioidun testi herkkyys ja annetaan lisäasiakirjaa S1 Liite. Testi ominaisuudet HPV testauksen kuin triage testissä naisille huonolaatuisen sytologian tulokset (ASC-US /LSIL) sekä seurannan testi käsittelyn jälkeen CIN2 /3 saatiin perustuvat havaintoihin meta-analyysin [ ,,,0],31] ja oli edelleen kalibroitu ikävakioidun HPV positiivisia havaittu NZ vuonna 2012-13 [32,33,34,35].

Otimme terveyspalvelujen kannalta, kun otetaan huomioon seulonta, diagnosointi ja hoito kustannukset NZ hallitus. Kaikki kustannukset esitetään NZ dollaria (1 NZD = 0,7305 USD 25. toukokuuta 2015) ja oli täytetty 2017/18 arvoihin. Kustannukset saatiin NCSP kustannuksiin kohdunkaulan syövän hoitoon edelleen kalibroitu saavuttaa keskimääräiset kustannukset $ 23.116 per syöpäpotilaan raportoitu 2008/09 NZ [36]. Kaikki kustannukset lukuun ottamatta kustannuksia HPV testauksen oletettiin olevan sama molemmissa nykyistä käytäntöä ja perusterveydenhuollossa HPV testausstrategioiden. Yksikkökustannukset HPV testi oletettiin vähennettävä nykyisestä hintaan $ 43.56 to $ 35.00 perusterveydenhuollossa HPV seulonta strategioita odotetusta määrän hinta taukoja.

Koska olemme aiemmin osoittaneet vastaavissa arvioinnit Australia [10] ja Englanti [9], että arvioinnin tulokset ensisijaisen HPV testaus ovat hyvin herkkiä eri oletuksia laatu-oikaistu-life-vuoden (QALY) painot, elinvuotta (LYS) katsottiin ensisijaiseksi tulokseen parhaillaan analyysia, QALY arvioitiin toissijaisena tuloksena käyttämällä kolmet QALY painojen-Set 1 määritellyt muutamille haittavaikutusten motivoimana on kokemusta turvatarkastettaviin vaikka tulos oli negatiivinen, Set 2 ei osoiteta mitään haittavaikutusten motivoimana on kokemusta seulottava

kohden se

mutta antaa suuren määrän haittavaikutusten motivoimana siitä poikkeava seulonnan tuloksista, ja Set 3 ei osoiteta mitään haittavaikutusten motivoimana on kokemusta seulottava

sinänsä

mutta annetaan pieni haittavaikutusten motivoimana siitä poikkeava seulonnan tuloksiin.

lisätietoja on mallirakenteen, oletukset ja tietolähteitä on kuvattu lisäasiakirjaa S1 liite.

määrittäminen strategioita arvioinnin

yhteensä 16 ensisijaisen HPV seulonta strategiat, määritetään sarja neuvotteluja NCSP ja sen Advisory Group, mallinnettiin (katso taulukko 1). Strategioita voidaan jakaa neljään pääryhmään (S1-4), joka vaihteli mukaan seulontaan ja triage lähestymistapa (ensisijainen HPV kanssa sytologia triage kaikkien HPV-positiivisia; ensisijainen HPV osittaisella genotyypityksen, co-testaus, tai co-testausta osittainen genotyypityksen) ja jokainen sisälsi neljä osastrategiasta (ad), joka sen mukaan, ainoastaan ​​HPV seulonta käytettiin naisille 25+ vai sytologia seulonta käytettiin naisilla 20-29 vuotta kanssa ”siirtyminen” HPV seulonta vanhemmilla naisilla ja hallinnassa HPV-positiivisten naisten. Kuvio 1 esittää yksityiskohtaiset vuokaaviot nykyistä käytäntöä ja ensisijainen HPV seulontastrategia S1a, S2a, S3a ja S4a esimerkkeinä. Yksityiskohtainen flow-karttojen seulonta strategioita annetaan lisäasiakirjaa S1 liite.

HG- Korkeatasoinen (mukaan lukien ASC-H ja HSIL); HR HPV korkean riskin HPV; LG -matala-luokan (mukaan lukien ASC-US ja LSIL); Neg-Negative; OHR HPV non-16/18-korkea -risk HPV

pohjan tapauksessa ensisijainen HPV testauksen oletettiin olla testi herkkyys 96,4% ja spesifisyys 90,3% for CIN2 + havaitsemiseksi 20 -69 vuotta, sopusoinnussa yhdistettyjen absoluuttinen testin herkkyys ja spesifisyys raportoitu meta-analyysi [31]. Verrattuna kalibroitu LBC testin ominaisuuksia NZ, tämä on suhteellinen herkkyys 1,23 ja suhteellinen spesifisyys 0,96 varten CIN2 + detektiolla ASC-US + kynnys, joka on sopusoinnussa alapään meta-analyysin havaintoja [31], joka soveltuu siten, vaan suotuisa, oletus sytologisella seulonnan (eli nykyinen käytäntö) tässä arvioinnissa.

seulonta strategiat arvioitiin alle kaksi skenaariota suhteen HPV-rokotteen. The ’rokottamattomilla skenaariossa ”oletetaan kaikki naiset olivat rokottamattomia, ja siten tämä skenaario on taipumus heijastaa tuloksia vanhemmissa ikäluokat. The ’rokotettu skenaariossa ”oletetaan naisten tarjottiin HPV-rokotuksen ottoon havaittu kohortti syntynyt vuonna 1997, joille tarjottiin HPV-rokotteen 12 vuotta 2009 ja HPV Rokotusta Program [3], että aloitettiin vuoden 2008 lopulla Tämä ryhmä valittiin tämän arvion perusteella, että he kääntyisi 20-vuotiaita vuonna 2017, ja näin olisi ensimmäinen ikäryhmä, jotka eivät tarjota seulontaan vasta 25-vuotiaana, jos nykyinen ohjelma oli muuttaa kyseisenä vuonna. 3-annoksen HPV-rokotteen kattavuus saavutetaan tässä kohortissa on 54% [3].

strategioita, jotka oletetaan seulonta alkaa 25 vuotta, perustapauksessa me mallinnettu ”mahdollisimman pian sisäänoton” 25 vuotta, joka otti kutsun annettiin ja että naiset käynnistymässä seulonta ennen ikää 25 vuotta olisi kaikilla on ensimmäisen seulontatestin 25 vuotta alle uuden suosituksia. Sääntöjen noudattamista on 5 vuoden välein välein johdettiin olettamalla naisten osuus on varhaisen uudelleen seulonta, oikea-aikaisesti seulontaa ja myöhäinen uudelleen seulonta pysyi samanlainen kuin nykyisen käytännön NZ (katso lisäasiakirjaa S1 Liite lisätietoja ).

Health, kustannukset, ja resurssien käyttöaste tuloksia

ulostulot mallin mukana kumulatiivinen elinikäinen riski (CLR) ja ikään erityisiä hinnat kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus, sytologia testi tuloksia ja histologia testi tulosten iästä 10-84 vuotta. Ikävakioitu rate (ASR) kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus laskettiin olettaen Maailman terveysjärjestö (WHO) väestöstä. [37]. Keskimääräinen elinikä määrä seulonta /seuranta jaksot ja kolposkopia tutkimukset laskettiin kertyvät määrä seulonta /seuranta jaksot ja kolposkopia tutkimukset kokenut välillä 20 ja 84 vuotta. Olemme määritelleet seulonta /seuranta episodi olla sytologian tai HPV testi että nainen on varten seulontakäytäntö tai seurannan jälkeen joko edellisestä poikkeava seulonnan tulokseen tai esikäsittelyä precancerous vauriota; ylimääräisiä sytologian tai HPV testit, että naisilla voi olla aikana colposcopy tai esikäsittelyä precancerous vaurio ei lasketa erillistä seulonta /seuranta jaksot. Uusia kohdunkaulansyövistä, kohdunkaulan syöpä kuolemista naisilla havaittiin CIN2 /3, ja seulonta, diagnosoinnin ja hoidon liittyvät palvelut NCSP vuonna 2017 arvioitiin olettaen 2017 NZ väestöstä [38].

määritys optimaalisen strategian

Koko elinkaarikustannukset, Lys ja QALY liittyvät kunkin strategian laskettiin mallin tuotanto kustannuksia, elinvuotta ja QALY kohortin kertynyt 10-84 vuotta ja alennettuun nopeudella 3,5% pa 20 vuotta (ikä tällä hetkellä aloittamista seulonta). Kokonaiskustannukset liittyvä NCSP vuonna 2017 arvioitiin olettaen 2017 NZ väestöstä [38]. Tehokkuus ja kustannukset kunkin ehdokkaan strategiaa tutkittiin ja strategioita, jotka olivat tehokkaampia kuin CP, laskimme inkrementaalinen kustannustehokkuus (ICER) verrattuna seuraavaan tehokkain strategia jotta listalla strategioiden kannalta suhteellisten kustannusten -effectiveness suhteessa toisiinsa.

Herkkyystarkastelu

univariate herkkyys analyysi tehtiin luettelo keskeisistä mallioletuksiin taulukossa 2 arvioimaan luotettavuutta mallin ennusteita.

Eettiset

Kansallinen kohdunkaulan ohjelman Register tietoja käytetään ilmoittamaan mallin parametrien poistui tunnistamattomiksi. Syövän neuvosto NSW Human Research Ethics hyväksyi siirron nämä tiedot tutkijoiden ja Uuden-Seelannin terveysministeriön hyväksytty niiden käyttöä tässä mallinnetun arvioinnissa.

Tulokset

Malli kalibrointi ja validointi

kalibroitu malli tulokset osoittivat tiiviissä yhteydenpidossa havaitun ikävakioidun hinnat HPV esiintyvyys [24,25], HPV tyyppi jakauma naisilla HPV-positiivisten histologisesti varmennettu sairaus tai kohdunkaulan syövän [26,27], histologisesti -confirmed korkealaatuista poikkeavuuksia, sytologia tulokset [39], yleinen ikävakioidun kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus [40,41,42,43,44,45,46], ja syöpä vaihe jakelu [47]. Malli lähdöt yleisen seulonnan osallistumisen (annetaan yksityiskohtaiset ikä ja hallinta erityistä sitoutumista käytetyt oletukset panoksina) ja sytologia kokeen aikana oli validoitu tuoreita tietoja havaittiin NZ [39]. Katso lisäasiakirjaa S1 Liite tarkempia mallin kalibrointi ja validointi tuloksia.

Health, kustannukset ja kustannustehokkuus tulosten

Health tuloksia.

NZ väestöstä 2,3 miljoonaa vuotiaiden naisten 85 vuotta vuonna 2017, jos nykyinen käytäntö (CP) seulontaan säilyi, yhteensä 160 uutta kohdunkaulansyövistä, 45 kohdunkaulan syövän kuolemia ja 4038 naisten havaittiin histologisesti varmennettu korkealaatuisesta arvioitiin esiintyvän rokottamattomia skenaario; 92 uutta syöpätapausta, 26 syöpäkuolemista ja 2645 tapauksia histologisesti varmistettuja korkealaatuisesta taudin rokotetuilla skenaariossa (taulukko 3). Ennustettu ASRS kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus oli 9,1 ja 1,5 per 100000 vuotiaiden naisten 20-69 vuotta, vastaavasti rokottamattomia skenaariossa sekä 5,2 ja 0,8, vastaavasti rokotettu skenaariossa. Ennustettu CLRs kohdunkaulan syövän esiintyvyys ja kohdunkaulan syövän kuolleisuus oli 0,63% ja 0,20%, vastaavasti rokottamattomia skenaariossa, ja 0,36% ja 0,12%, vastaavasti rokotettu skenaariossa.

suhteellista tehoa jokaisen ensisijaisen HPV seulontastrategia suhteessa CP oli samankaltainen sekä rokottamattomia ja rokotettu skenaarioita. Kaksitoista ulos kuudestatoista ensisijainen HPV strategiat ennustettiin liittyä vähennys (2-20%) kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus. Strategiat vaihtelivat mitattuna niiden vaikutus numero histologisesti varmistettuja korkealaatuisesta tapauksissa vaihtelevat +/- 7% ero verrattuna CP (taulukko 3).

Osittainen genotyypityksen strategioita (S2 ja S4 strategia ryhmien ) olivat yhteydessä 1-16% suhteellinen lasku (rokottamattomat skenaario: 2-16%; rokotettu skenaario: 1-13%) syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus verrattuna vastaavasta osittainen genotyypityksen strategiat (S1 ja S3 strategia ryhmät) ; HPV ja sytologia yhteistyössä testausstrategioihin (S3 ja S4 strategia ryhmille) liittyivät vaatimaton ( 1-3%) suhteellinen lasku molemmissa vaihtoehdoissa verrattuna vastaavasta yhteistyöstä testausstrategioiden (S1 ja S2 strategia ryhmät) .

jokaisessa strategia ryhmä, strategiat olettaen ensisijainen HPV seulonnan alkaa 25-vuotiaana vuotta (strategia alaryhmiä a ja b) ennustettiin liittyä 3-15% suhteellinen lasku syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus, kun verrattuna vastaava ”siirtymistä” strategia (strategia alaryhmiä c ja d); strategioita, jotka viittaavat ”keskitason riski” naisten välittömään colposcopy (strategia alaryhmät b ja d) ennustettiin liittyä 2-12% suhteellinen lasku molemmissa vaihtoehdoissa verrattuna vastaaviin strategioihin, jotka viittaavat ”keskitason riski” naiset 12 kuukautta seuranta (strategia alaryhmiä a ja c). Kuitenkin tämä ero minimoitiin osittain genotyypitys strategioissa, joissa suhteellinen ero oli vain 2-5% (koska suurin riski HPV16 /18 positiivisten naisten viitataan suoraan colposcopy tällaisiin strategioihin), verrattuna 5-12% strategioihin ilman osittainen genotyypitys.

verrattuna CP, alkaen seulonta 25 vuotta ensisijaisen HPV testaus (strategia alaryhmiä a ja b) ennustettiin olevan yhteydessä korkeampi syövän ilmaantuvuus on 25-29 vuotta vanha naiset (ensimmäiset 5 vuotta seulonnan alkaa), mutta huomattavasti pienemmällä frekvenssillä 30+ vuotta (kuvio 2). Osittainen genotyypitys strategiat arvioitiin on alhaisempi kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus kaikissa ikäryhmissä verrattuna strategioita, jotka eivät ole työssä osittaista genotyypitys. The ’siirtymäpisteet strategiat arvioitiin olevan samanlainen verokantaa CP kaikissa ikäryhmissä.

Kustannukset.

Screening vallitsevan käytännön mukaisesti ennustetaan maksaa $ 31.7M että NZ hallitus vuonna 2017 (rokottamattomia) ja $ 25.9M (rokotettu) (taulukko 3). Tämä sisältää kohdunkaulan, seuranta ja hoito syövän esiasteita ja syöpää. Verrattuna CP, ensisijainen HPV kanssa sytologia triage (S1 ja S2) ennustettiin liittyä 3-12% lasku kustannuksia, mutta HPV ja sytologia co-testausstrategioiden (S3 ja S4) ennustettiin liittyä 12- 26% lisäys kustannuksia.

kustannustehokkuus.

kaikki strategioita olettaen ensisijainen HPV testaus (S1 ja S2 ryhmät), olivat tehokkaampia kuin CP, ja kaikki paitsi S2b olivat myös kustannuksia säästävä . Kaikki yhteistyössä testausstrategioihin (S3 ja S4 ryhmissä) olivat molemmat tehokkaampia ja kalliimpia kuin CP. Kuvio 3 esittää kustannustehokkuutta lentokoneita varten rokottamattomia ja rokotettujen skenaario. Emme voineet seurata tavanomainen käytäntö johtamiseksi icers viitataan CP kuin vertailuryhmässä, koska jotkut uudet strategiat pidetään olivat sekä tehokkaampi ja kustannuksia säästäviä kuin CP. Siksi nykyinen analyysi, emme pitäneet CP kuin vertailuryhmässä ja mukana vain strategioita, jotka olivat tehokkaampia kuin CP. Tässä muunnetussa ICER analyysi (mikä näin ollen edellyttää huolellista tulkintaa), S2a oli ainoa strategia, joka oli yhteydessä ICER joka oli alle $ 20.000 $ 50,000 elämää vuoden tallennettu alustava halukkuutensa maksuun kynnys NZ analyysissä molemmissa skenaarioita. Tämä strategia on myös kustannuksia säästävä strategia (tehokkaampi ja halvempi) verrattuna nykyiseen käytäntöön.

Täydentäviä kustannustehokkuus analyysit tehtiin käyttämällä terveys apuohjelmia sisällyttämään vaikutusta sairastuvuuteen sekä kuolleisuus. Havainnot vaihtelivat suuresti kanssa eri apuohjelma sarjaa. Strategia S2a oli ennustettu kaikkein kustannustehokkain (ja kustannuksia säästävä) strategia sekä rokottamattomia ja rokotettu skenaarioita kun QALY painot asettaa 1 ja 3 oletettiin; kaikki ensisijainen HPV seulonta strategioita ennustettiin olevan vähemmän tehokas kuin nykykäytännössä QALY painoja asettaa 2 oletettiin. Yksityiskohtaiset tulokset täydentävän analyysin annetaan lisäasiakirjaa S1 liite.

Resurssien käyttö

Kuva 4a-4e on esitetty arvioitu määrä sytologia testejä, HPV testit, saavilla naisilla colposcopy tutkimus, naiset joilla histologia ja naisista hoito precancerous vaurio, olettaen naisväestöstä ennustetaan NZ vuonna 2017. Under CP hallinta, noin 28800 naista arvioitiin läpi colposcopy tutkimus ja 11800 naisilla on ainakin yksi histologia arviointikohteiden rokottamattomia skenaariossa; rokotetuissa skenaariossa numerot alennettu 21000 ja 8600, vastaavasti. Monet ensisijainen HPV seulonta strategioita ennustettiin olevan yhteydessä kasvuun määrän colposcopy tarkastukset ja histologia arviointien rokottamattomia skenaariossa, mutta rokotetuilla väestön osittaisen genotyypityksen strategia S2a ei johtaisi olennaiseen muutokseen colposcopies.

Noin 5020 naisten rokottamattomia skenaariossa ja 3350 naisten rokotetuilla skenaariossa arvioitiin toteutettavaan hoitoon precancer alle CP; Eniten ensisijaisia ​​HPV seulonta strategioita johtaisi suurin piirtein samanlainen joukko hoidossa oleville naisille (rokottamattomat skenaario: alue 4,560-5,220; rokotettu skenaario: alue 2,980-3,440).

Lifetime määrä seulonta /seuranta jaksot ja colposcopies

Under CP seulonta hallinta, koska kiinnittyminen käytetyt oletukset, naisen ennustettiin kokea 14,1 seulontaan ja /tai seuranta jaksot keskimäärin hänen elinaikanaan vuonna rokottamattomia skenaariossa ja 14,0 jaksoja rokotettu skenaariossa. Tämä numero vähentää keskimäärin 9,7 (rokottamattomien skenaario: 9,6-9,9; rokotettu skenaarioita: 9,4-9,7) jaksoja ensisijaisen HPV seulonta strategioita seulonta alkaen ikä 25 vuotta (osastrategiasta a ja b), ja keskimäärin 11,0 (rokottamattomilla: 11,0-11,2 episodit, rokottamattomia skenaario: 10,8-11,0) jaksoja ”kytkin-over” strategiat (osastrategiasta c ja d) (kuvio 5). Keskimäärin nainen arvioitiin tehtiin 1,0 colposcopy tutkimus elinaikanaan vuonna rokottamattomia skenaariossa ja 0,7 tutkimukset rokotus skenaarioissa alle CP seulonta hallintaa. Määrä kasvoi useimmissa ensisijaisen HPV seulonta strategioita (rokottamattomat skenaario: 1,0-1,3; rokotetut skenaarioita: 0.7-0.9).

lukumäärä precancer hoitojen kohti kohdunkaulan syövän tapauksessa estänyt

kuvassa 6 vertaillaan määrä kohdunkaulansyövistä kanssa joukko naisia, jotka saivat hoitoa precancer ennustettu kunkin strategiaa. On kuusi ensisijainen HPV seulonta strategioita ei rokotuksia skenaario ja kahdeksan strategioita rokotettujen skenaariossa ennustetaan liittyvän vähemmän kohdunkaulasyöpätapauksista ja vähemmän naisia ​​hoidettiin precancer vaurioita kuin CP. Seitsemän strategiat ei rokotuksia skenaario ja neljä strategiat rokotettu skenaariossa liittyi vähemmän kohdunkaulansyövistä mutta enemmän naisia ​​hoidettiin precancer vaurioita kuin CP. Näistä skenaarioissa useita muita hoitoja tarvitaan per syövän tapauksessa estänyt vaihteli 1,6-11,6 ja 3,1-11,6, vastaavasti (kuvio 6).

numerot näkyvät kaaviossa edustavat useita muita hoitoja tarvitaan per syöpä tapauksessa esti verrattuna nykyiseen käytäntöön. Lukumäärä lisähoitoa tarvitaan per syövän tapauksessa esti suhde laskettiin jokaiselle strategiaa suurempi määrä precancer hoitoja ja pienempi määrä kohdunkaulasyöpätapauksista kuin CP. Laskettu suhde on esillä kuvassa puolella merkki, joka edustaa strategiaa.

Herkkyystarkastelu

Univariate Herkkyysanalyysi suoritettiin S2a ja S2C sekä rokottamattomia ja rokotetuilla skenaarioita . Ennustettu kustannusten havaittiin olevan herkkiä tehtyjä oletuksia varten sytologian koe maksaa, seulonta aloittamista malleja, testi ominaisuudet HPV testi alustavaan seulontaan tai triage testausta naisten huonolaatuisen sytologian tulokset (joka muuttaa ennustettu vertailuryhmässä tuloksia ), kustannukset HPV testauksen tarkkuus HPV osittaisen genotyypitys tuloksia ja aggressiivisuus luonnonhistorian molemmissa vaihtoehdoissa.