Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Positiiviset tulokset välillä tapausten ja tulokset on validoitu useissa menettelyjä ja syöpähoitojen. Kuitenkin on vain vähän tietoa saatavilla yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa tapausten. Käytimme valtakunnallinen väestöön perustuvia tietoja tutkia yhdistyksen välillä kirurgi ja sairaalassa tapausten ja eloonjäämisasteesta suurten syöpien.

Menetelmät

Kaikkiaan 11677 potilaalla on tapaus syöpä diagnosoidaan 2002 tunnistettiin Taiwanin Sairausvakuutuksen Research Database. Survival analyysi, Coxin suhteellisten riskien mallia, ja taipumus tulokset arviointiin käytettiin suhdetta 5 vuoden eloonjäämisluvut ja eri tapausten yhdistelmiä.

Tulokset

Perustuu Coxin suhteellisen riskin malliin, syöpäpotilaita hoidetaan pienet kirurgien alhaisen volyymin sairaaloissa oli huonompi eloonjäämislukua, ja riskisuhteita vaihteli 1,3 pään ja kaulan alueen syöpä 1,8 keuhkosyövässä oikaisun jälkeen potilaiden demografiset muuttujat, samanaikaisia ​​sairauksia, ja hoitomuoto. Kun analysoitiin käyttämällä taipumus tulokset, soviteltu 5 vuoden eloonjäämisluvut olivat köyhempi hoidetulla potilaalla pienet kirurgien pienet sairaalat, verrattuna käsitelty suuren volyymin kirurgien volyymitoimituksissa sairaaloissa (

P

0,005).

Johtopäätökset

Kun tulos korjattiin eroja tapauksessa sekoitus, syöpäpotilaita hoidetaan pienet kirurgien alhaisen volyymin sairaaloissa oli huonompi 5 vuoden eloonjäämisluvut. Maksajien voi toteuttaa laadukasta hoitoa parannuksen pienet kirurgit.

Citation: Chang C-M, Huang K-Y, Hsu T-W, Su Y-C, Yang W-Z, Chen T-C, et al. (2012) monimuuttujamenetelmät Analyysit vaikutusten arvioimiseksi on kirurgi ja sairaalan Volume syövän eloonjäämisaste: valtakunnallisen Population-Based Study Taiwanissa. PLoS ONE 7 (7): e40590. doi: 10,1371 /journal.pone.0040590

Editor: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, Yhdysvallat

vastaanotettu: 06 maaliskuu 2012; Hyväksytty: 10 Kesäkuu 2012; Julkaistu: 17 heinäkuu 2012

Copyright: © 2012 Chang et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Kirjoittajat ei ole tukea tai rahoitusta raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Syöpä on johtava kuolinsyy maailmassa ja osuus 7,6 miljoonaa kuolemantapausta (13% kaikista kuolemista) vuonna 2008 [1]. Länsimaissa sekä Taiwan, keuhkosyöpä, rintasyöpä, peräsuolen syövän, eturauhassyövän, ja pään ja kaulan alueen syöpä ovat yleisimpiä syitä pahanlaatuisia kasvaimia [1], [2], [3]. Syövän hoito on nyt vakava sosioekonominen ongelma ja tärkeä kansanterveydellinen kysymys, joka ansaitsee enemmän huomiota.

Positiivinen yhdessä tapausten määrä tilavuus ja tuloksia on havaittu monia menettelyjä ja syövän leikkausta [4], [5], [6]. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että lisääntynyt määrä menettelyjä sairaaloiden tai kirurgien liittyi vähentynyt perioperatiivisen sairastuvuutta ja komplikaatioita, tai lyhentää oleskelun kesto [4], [7]. Keuhkosyöpä, rintasyöpä, ja paksusuolen syöpä leikkauksia, potilaat, jotka tehtiin hoitoa sairaaloissa tai kirurgit, jotka suorittavat lukuisia menettelyjä todennäköisesti hengissä kauemmin kuin toiset [8], [9], [10] [11], [12]. Osa tästä ilmiöstä voi selittyä sillä edellytyksellä, että ”harjoitus tekee mestarin,” ”valikoiva viittaus” voi olla vaihtoehtoinen selitys muissa tapauksissa [6], [13]. Useimmat tutkimukset tutkitaan lisääntymisen hyödyt tapausten ja syöpään operatiivinen kuolleisuutta tai eloonjäämisluvut sairaalassa tasolla tai kirurgi tasolla. Yhdistetty vaikutuksia kirurgi ja sairaalassa tapausten syövästä operatiivinen kuolleisuuteen on tutkittu aikaisemmin, mutta on vähän tietoa saatavilla yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa tapausten syövästä eloonjäämisasteesta [14], [15].

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli testata hypoteesia, jonka mukaan syöpäpotilaiden hoidetaan pienet kirurgien pienet sairaalat aiheutuu huonosta eloonjäämisasteesta, verrattuna käsitellään suuria määriä kirurgien suuria määriä sairaaloista.

Materiaalit ja menetelmät

Ethics liitetiedot

tutkimus aloitettiin sen jälkeen, kun hyväksymä Institutional Review Board of buddhalainen Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. Koska tunnistenumerot ja henkilökohtaisia ​​tietoja yksilöiden mukana tutkimuksessa eivät olleet mukana toissijaisen tiedostoja, tarkastelu hallitus ilmoitti, että kirjallinen suostumus potilailta ei vaadittu.

Potilaille ja Tutkimussuunnitelma

Käytimme tietoja 2002-2006 National Health Insurance (NHI) Research Database, joka kattoi lääketieteellistä hyötyä väittää yli 23 miljoonaa ihmistä Taiwanissa (noin 97 prosenttia saaren väestöstä). Potilaat, joilla on suuret syöpiä Taiwanissa, mukaan lukien rintasyöpä, peräsuolen syöpä, keuhkosyöpä, eturauhassyöpä sekä pään ja kaulan alueen syöpä, jotka saivat leikkaushoitoa adjuvantin kanssa tai ilman hoitoa vuonna 2002 sisältyivät (liite S1). Lääkärit lajiteltiin niiden yhteenlaskettu potilasvolyymin käyttämällä ainutlaatuista lääkäri tunnisteiden tietokantaan. Potilaat jaettiin hoitaa pienet ja suuren volyymin kirurgit. Sairaalat lajiteltiin käyttäen samankaltaisia ​​menetelmiä kuvio 1) [16]. Yksityiskohtaiset menettelytavat, joilla määritellään korkea tai matala tapausten selitettiin kuviossa 1. syöpäpotilaan data sitten liittyy kuolleisuus vuosilta 2002 2006.

(1) Sairaalat olivat edelleen jaotella yhteensä potilas äänenvoimakkuutta yksilöllisiä sairaala tunnisteiden tietokantaan. Syöpäpotilaiden laski kolmeen suunnilleen yhtä suureen ryhmään perustuen sairaalassa äänenvoimakkuutta. (2) Kirurgit olivat edelleen jaotella yhteensä potilas tilavuudeksi käyttäen ainutlaatuista sairaalan tunnisteiden tietokantaan. Syöpäpotilaiden laski kolmeen suunnilleen yhtä suureen ryhmään perustuen kirurgi tilavuus. (3) Nämä syöpäpotilaiden sitten liittyy kuolema tietojen poimittu katastrofaalinen sairauden ja syövän aineisto kattaa vuodet 2002-206. (4) 5 vuoden selviytymisen syöpäpotilaiden analysoitiin mukaan sairaalaan tilavuus tai kirurgi tilavuus ositettu kasvain sivustoja. (5) Keuhkosyöpä ja eturauhassyövän, eloonjäämiskäyristä ja matala sairaala /kirurgi ryhmä olivat samanlaisia. Niin ja matala ryhmät yhdistettiin nimellä ”low volume”. (6) rintasyöpä, peräsuolen syöpä, ja pään ja kaulan alueen syöpä, eloonjäämiskäyristä korkea ja keskisuurten sairaala /kirurgi ryhmä olivat samanlaisia. Niin suuren ja keskitason ryhmät yhdistettiin kuin ”suuri määrä”. (7) cutoff pisteessä kullakin syövän sairaalassa tasolla tai kirurgi taso oli peräisin edellä mainituista menettelyistä (5) ja (6).

Mittaukset

Avain riippuva muuttuja korko oli 5 vuoden pysyvyys syöpäpotilaiden. Keskeiset riippumattomat muuttujat olivat yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa sopimia, joka lajiteltiin ryhmiin perustuu määrään (suuren volyymin sairaala-suuren volyymin kirurgi, suuren volyymin sairaala-low volume kirurgi pientehokeräinten sairaala-suuren volyymin kirurgi, ja vähäinen määrä sairaala-low volume kirurgi). Potilaiden demografiset mukana ikä, sukupuoli, maantieteellinen sijainti, hoitomuotoa, taudin vakavuuden, ja yksittäiset sosioekonominen asema. Komorbiditeetteja kunkin potilaan perustui muutettu Charlson liitännäissairauksia pistemäärän, joka on laajalti käytetty viime vuosina riskipainotuksessa hallinnollisissa saatavien tietokokonaisuuksien [17].

Tässä tutkimuksessa käytettiin enrollee luokka (EY) kuin proxy mitta sosioekonominen asema (SES), joka on tärkeä ennustetekijä syöpään [18], [19]. Syöpäpotilaiden luokiteltiin 3 alaryhmään: korkea SES (virkamiehet, kokopäiväinen tai vakinaista henkilöstöä, jolla valtion kuuluminen tai työntekijöitä yksityisomistuksessa laitokset), kohtalainen SES (itsenäisten ammatinharjoittajien, muut työntekijät, ja jäsenet viljelijöiden ”tai kalastajayhdistysten), ja matala SES (veteraanit, pienituloisille perheille, ja sijaistiedoksianto varusmiehet) [20].

tilastollinen analyysi

SAS tilastopaketista (versio 9.2; SAS Institute , Inc., Cary, NC) ja SPSS (versio 15, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) käytettiin analysointiin. P-arvo

P

0,05 määrittämiseen käytettiin tilastollista merkittävyyttä.

kumulatiivinen 5 vuoden eloonjäämisluvut ja säilymisen konstruoitiin ja verrattiin käyttäen log-rank-testi. Survival mitattiin aika syövän diagnoosin käyttämällä yleistä kuolemaa sensurointi muuttujia. Coxin suhteellinen regressiomallia ja selviytyminen analyysi taipumus pisteet ositusta käytettiin vertaamaan tuloksia eri lääkärin tapausten.

(1) Cox Proportional vaarat Model

Coxin suhteellista regressiomalli käytettiin arvioida yhdistetty vaikutus kirurgi ja sairaalassa äänenvoimakkuutta eloonjäämisluvut säätämisen jälkeen demografiset muuttujat ja hoitomuotoja. Sovituksen hyvyys Regressiomallin arvioitiin poikkeavuuden -2 Log todennäköisyys.

(2) Taipumus Score

Taipumus pisteet kerrostumista levitettiin korvata laaja joukko sekoittavia tekijöitä voi olla läsnä havainnointitutkimuksessa jossa vaihteleva nämä tekijät [21], [22], [23], [24]. Johtamiseksi taipumusta pisteet tässä tutkimuksessa, potilasryhmät merkittiin logistiikkaregressiomallin pienempienkien valinta eri luokka tarjoajia. Ominaisuudet olivat vuosi, jolloin potilas oli diagnosoitu, ikä, sukupuolta, Charlson liitännäissairauksia pistemäärän, maantieteellisen asuinalueen, ja hoitomuoto. Vaikutus tapausten tehtävän on 5 vuoden pysyvyys analysoitiin kussakin tuloluokassa. Mantel-Haenszel kertoimet laskettiin lisäksi suorittamalla Cochran-Mantel-Haenszel χ

2 testiä.

Tulokset

Yhteensä 3620 kuolemantapausta (31%) tunnistettiin päässä yhteensä otos 11677 potilasta, jotka tehtiin parantavaan leikkaukseen tai ilman adjuvanttihoidon vuosina 2002 ja 2006. potilaiden ominaisuuksiin on koottu taulukkoon 1. 5933 (50,8%) syöpäpotilaita hoidettiin suuren volyymin kirurgien volyymitoimituksissa sairaaloissa, 1392 (11,9%), jonka pienet kirurgien volyymitoimituksissa sairaalat, 1591 (13,6%) volyymitoimituksissa kirurgien pienet sairaalat ja 2761 (22,9%) alhaisen volyymin kirurgien pienet sairaalat. Potilaita hoidetaan pienet kirurgien pienet sairaalat olivat todennäköisemmin vanhempia, asuvat esikaupungeissa ja maaseudulla asuu Keski-, Etelä- ja Itä-Taiwan, ja on alempiin sosioekonomisiin statukset. Taulukko 2 osoitti yhdistyksen kirurgien ja sairaaloiden. Suuren volyymin kirurgit olivat todennäköisesti suorittaa leikkauksia volyymitoimituksissa sairaaloiden keskuudessa rintasyöpä, peräsuolen syövän, eturauhassyövän ja pään ja kaulan alueen syövän hoidossa.

Cox Proportional vaarat Malli analyysi

taulukossa 3 esitetään yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa tapausten 5 vuoden eloonjäämisluvut. Potilaita hoidetaan pieni määrä kirurgien alhaisen volyymin sairaaloissa oli köyhimpien eloonjäämisluvut (kuva 2a-e). Taulukossa 4 on esitetty oikaistu riskisuhteita perustuu Coxin suhteellisen vaarat regressiomallin säätämisen jälkeen potilaan perussairaus, maantieteellinen sijainti, tyyppi oleskelun, ja hoitomuotoja. Negatiivinen assosiaatio selviytymisen ja kirurgi ja sairaalassa tapausten edelleen tilastollisesti merkitsevä monimuuttujamenetelmin. Varmistaakseen havaittu vaikutus tilavuuden eivät vaikuta vanhempien iän ja comorbidites, toistamme Coxin regressioanalyysiä jälkeen peräkkäin poistamisen iän ja comorbidites. Malli A (ilman ikä ja Charlson liitännäissairauksia Index Score) taulukossa 5 osoittivat vaikutusta tarjoajan määrä pysyi vahvana. Syöpäpotilaat hoidetaan pienet kirurgien ja pienet sairaalat oli huonompi eloonjäämisasteesta suurten syöpien.

Taipumus Score Analysis

ositus mukaan on taipumus tulokset ja arviointi yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa tapausten eloonjäämiseen tehtiin joukossa potilaita hoidetaan suurten volyymien kirurgien volyymitoimituksissa sairaalat ja pienet kirurgien pienet sairaalat (liite S2). Taulukossa 6 esitetään eloonjäämisluvut molempien tapausten ryhmissä jälkeen kerrostumista. Useimmissa tilanteissa potilaita hoidetaan suurten volyymien kirurgien volyymitoimituksissa sairaaloissa oli korkeammat 5 vuoden eloonjäämisluvut. P-arvo Cochran-Mantel-Haenszel tilastoja verrataan eloonjäämisasteesta pienet kirurgien pienet sairaalat ja suurten volyymien kirurgien volyymitoimituksissa sairaaloita, kontrolloiden taipumus tulokset, oli 0,001. Potilaat hoidetaan pienet kirurgien alhaisen volyymin sairaaloissa oli korkeammat kuolleisuus. Säädetty 5 vuoden eloonjäämisluvut potilailla hoidetaan pienet kirurgien pienet sairaalat olivat pienemmät kuin hoidetulla potilaalla suuren volyymin kirurgien suuria määriä sairaaloista.

Yhteenvetona syöpäpotilaille hoitaa pienet kirurgien alhaisen volyymin sairaaloissa oli huonompi eloonjäämisaste. Tulos oli vahvaa kuin eloonjäämisluvut määritettiin käyttäen sekä Coxin suhteellisen regressiomallin ja jaottelu taipumus tulokset.

Keskustelu

Potilaat, joille tehtiin käsittely pienet lääkärit pieninä määrinä sairaaloille oli alhaisemmat eloonjäämisaste. Säädetty riskisuhde vaihteli 1,3 pään ja kaulan alueen syöpä 1,8 keuhkosyövässä. Tämä negatiivinen yhdistys edelleen tilastollisesti merkitsevä, kun analysoidaan taipumus tulokset. Maksajien olisi tehtävä joitakin toimenpiteitä ja sponsori laadun parantamiseen tutkimukseen.

hyödyt ovat liittyy lisääntynyt tapausten hoidossa akuutti sydäninfarkti, transphenoid leikkaus, olkapää leikkaus, Karotidiendarterektomia jne [25], [26]. Suuruus vaihdolla tulos yhdistys vaihtelivat suuresti eri menetelmien [15]. Aiemmat tutkimukset ovat tutkineet positiivinen yhteys korkean lääkärin tai sairaalan äänenvoimakkuutta syövän eloonjäämisaste tai Leikkauskuolleisuus ja oleskelun kesto [4], [7], [8], [9], [27], [28]. Useat tutkimukset Taiwanista ovat raportoineet myönteisiä yhdistys kirurgin tapausten määrää tai sairaalaan tapausten ja syövän tulokset [16], [29], [30]. Kuitenkin vain harvat tutkimukset ovat raportoineet yhdessä vaikutukset lääkärin ja sairaalan tapausten syövästä selviytymisen [14]. Tutkimuksemme raportoi tuloksista yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa sopimia, ja tulokset on validoitu käyttämällä kahta erilaista monimuuttuja analyysit.

laatu riski-säätö tekniikalla analysoitaessa hallinnollinen tieto on tärkeä asia [31 ]. Coxin suhteellinen vaara mallia käytettiin vaikutuksen arvioimiseksi eri yhdistelmiä lääkärin ja sairaalan tapausten. Syöpäpotilaat hoidetaan pienet lääkärit pienet sairaalat havaittiin olevan suurempi riski kuolla säätämisen jälkeen perussairaus, ja muut sekoittavat tekijät. Kuitenkin oli joitakin eroja iän ja kliinisen tilan eri tapausten ryhmissä. Toisessa osa sarjan taipumuksesta tulokset käytettiin osittaa potilaille viiteen ryhmään samanlaisia ​​taipumus tulokset vähentämiseksi vaikutusten valinta bias eri tapausten ryhmät [22], [23], [32]. Syöpäpotilaat hoidetaan pienet lääkärit pienet sairaalat havaittiin olevan huonompi tuloksia. Erot tapauksessa sekoitus ja huolehtiva prosessi välillä korkean ja matalan volyymin tarjoajat voivat selittää osan tuloksista havaitsimme [12].

Taiwanissa, ja useimmissa muissa maissa, syövän hoitoon suoritetaan joukkue. Itse asiassa suuren volyymin lääkärit ovat suurten volyymien joukkueet. On mahdollista, että suuria määriä lääkäreitä, jotka koordinoivat suuri kokeneita joukkueita, mukaan lukien säteily onkologit, hematologian onkologit, radiologit, ja erikoistuneet sairaanhoitajat, ovat erittäin tärkeitä syövän hoitoon. Useita oletuksia vaihdolla tuloksen suhteen on ehdotettu. ”Harjoitus tekee mestarin” käsite viittaa siihen, että lisääntynyt määrä tapauksia voi auttaa lääkäreitä tai sairaalan henkilökunnan kehittää taitojaan ja toteuttaa hoitomenettelyistä tehokkaammin, kuten on asianlaita kirurgisten, kemoterapia, säteilytys, ja manipulointi säteilyn onkologia teletherapy yksikköä. Aukottoman leikkaaminen kanssa kasvaimettomina marginaali alueellisten imusolmukedissektiossa on ratkaiseva hoidossa useimmat syövät. Positiivinen kirurginen marginaali ja alueelliset imusolmuke etäpesäke ovat merkittävimmät ennakoivan tekijöitä rintasyövän, keuhkosyövän, peräsuolen syöpä, ja suun syöpä [33], [34], [35], [36], [37]. Riittävä ja hyvin suoritettujen alueellinen imusolmuke leikkelyn ja onnistuneen täydellisen leikkaaminen primaarikasvaimen voi olla ratkaiseva menettelyt onnistumisen syövän hoidossa. Suuren volyymin kirurgit voivat olla kirurgisen taidot ja kokemus tarvitaan suorittaa nämä toimenpiteet. Hoidettaessa alkuvaiheen rintasyöpä, Gilligan et ai. [38]. raportoitu, että suurten volyymien kirurgit olivat huomattavasti todennäköisempää tarjota hoitoa, joka tarttuu National Institutes of Health suositusten vuoksi suurempi määrä kainalon imusolmuke leikkelyn potilailla, joille tehtiin joko rinnan säästävä leikkaus tai rinnan. Suuren volyymin kirurgit ovat todennäköisesti yhteistyötä kiinteään hematologian onkologit jotka tuntevat kemoterapiaa, määritetään solunsalpaajajakson, valinta solunsalpaajahoito, ja hoito komplikaatioita. Säteily onkologit on runsasta joukkue voi myös olla perehtynyt asianmukaista säteilyannokset [24].

noudattaminen hoitosuositusten voisi olla yksi syy, miksi suurten volyymien tarjoajat ovat parempia tuloksia. Suuren volyymin lääkärit voivat käyttää tehokkaampien hoitomenetelmien kehittäminen useammin kuin pienet lääkärit [25]. Suuren volyymin kirurgit usein myös hyväksytty monialainen lähestymistapoja, kun taas pienet kirurgit olivat vähemmän todennäköisesti vuorovaikutuksessa onkologit tai osallistua monialaisia ​​kokouksissa rintasyövän sarja [39]. Yhdistetty hoito hyödyntäminen voi myös olla yksi syy parantaa tuloksia volyymitoimituksissa lääkärit, jotka käsitellään syöpä. Pienet lääkärit alhaisen volyymin sairaalat eivät välttämättä noudata kansainvälisiä hoito-ohjeiden. Syövän hoidossa, yhdistetyt vaikutukset pienet kirurgien ja pienet sairaalat saavuttanut korkeimman riskisuhde 1,8 keuhkosyövässä. Resektio keuhkosyövän ja myöhemmin tehohoito on kulmakivi keuhkosyövän leikkauksen hoitoon. Keuhkosyöpä hoito nojaa kirurgi kokemus, sairaala-laitteet ja hyvin koulutettu henkilökunta, joka korostaa vaikutuksia ja merkitystä sekä kirurgi ja sairaalassa tilavuus [8].

Sosioekonomiset tila voi vaikuttaa potilaan valintaan sairaaloissa tai kirurgit useiden mekanismien [40], [41]. Syöpäpotilaat alhainen SES olivat todennäköisesti ottamaan yhteyttä lääkäriin tai käsiteltäviksi alueellisiin tai piirin sairaaloissa, ja matala-tapausten sairaalat, jotka olivat negatiivisia ennustetekijöiden syöpäpotilaiden eloonjäämisaste [40]. Tämä voi johtua epätasainen jakautuminen sairaalan resursseja. Potilaat, joilla on alhainen SES olivat todennäköisesti oleskella esikaupunki- ja maaseutualueilla, joilla oli vähemmän lääketieteellisiä tai suurista julkisia sairaaloita. Lisäksi syöpäpotilaat alhainen SES olivat vähemmän todennäköisesti valita korkean volyymin tarjoajat puutteen vuoksi terveydenhuollon tietoja.

”selektiivinen lähete hypoteesi” viittaa siihen, että suuren volyymin lääkärit voidaan valita terveellisempiä potilaille tai potilaille, joilla on aikaisen vaiheen sairaudet [6]. On myös mahdollista, että suuren volyymin tarjoaja kutsutaan sicker potilaille tai potilaille, joilla on pitkälle, mikä itse asiassa vahvistaa tulokset Tutkimuksemme [42]. Tämä pätee tässä aineisto. Suuren volyymin tarjoaja käsitelty syöpäpotilailla suuremmilla Charlson liitännäissairauksia Index Score (taulukko 1).

Miten havainnoistamme soveltaa politiikkaa intervention? Ensinnäkin se voi olla hyödyllistä rajoittaa suorituskykyä syöpä lääketieteellisiin keskuksiin tai suuria määriä tarjoajia. Tämä lähestymistapa oli hyväksynyt useiden tutkijoiden [11], [43], [44]. Toiseksi, tutkimuslaitokset ja maksajien, kuten Bureau of National Health Insurance, sponsoroida kliinisen laadun parantamiseen tutkimuksen tunnistaa hoitoa strategia eroja tarjoajien kanssa eri määrä tapauksia. Hoito strategioita suurten volyymien kirurgien volyymitoimituksissa sairaalat voidaan analysoida ja toteuttaa muilla alueilla ympäri maata parantamiseksi eloonjäämisluvuissa. Kolmanneksi suurlevikkisten lääkärit, maksajat voivat rohkaista heitä, tai harkitse kannustavia toimenpiteitä, toimia asiantuntijakonsultit että pienet lääkärit alhaisen volyymin sairaaloissa parantamiseksi terveydenhuollon laatua ja eloonjäämisaste. Neljänneksi, julkisten toimenpiteiden, kuten hoidon suuntaviivoja tai hoidon laatua raportit sairaaloiden voitaisiin tarjota syöpäpotilaille, erityisesti alemmissa SES tai esikaupunkialueilla /maaseutualueilla. Viidenneksi laadun paraneminen syöpähoidon kuten monitieteinen konferensseja, täytäntöönpano institutionaalisten hallinnon menettelyjä, ja standardointi syövän hoidon, voitaisiin toteuttaa pieninä määrinä sairaaloille [45], [46]. Meidän on kuitenkin tiedettävä, että kannustetaan maksaja palkita tai rangaista sairaaloiden ja kirurgit on kaksinkertainen reuna miekka. Yksi kolmasosa puolet syöpäpotilaiden tässä tutkimuksessa hoidettiin pienet kirurgit tai sairaaloissa. Siirtyminen syöpä resektio alhaisesta korkeaan tarjoaja voi horjuttaa matala ja maaseudun sairaalat ja kirurgit.

Tutkimuksemme on useita rajoituksia. Ensinnäkin suhde vaiheissa eri syöpien ja toimittaja tapausten ei voitu arvioida, koska syöpä vaiheessa tietoja ei sisälly tietokantaan. Kuitenkin Begg et ai. paljasti, että syöpä vaihe ja potilaan ikä olivat riippumattomia tapausten määrä näkijällä-Medicare liitetty tietokantaan [5]. Toiseksi käyttäen kirurgi tilavuus korvikkeena voi olla joitakin rajoituksia. Ulkonäkö pieni määrä kirurgi voi johtua, että jotkut kirurgit toimia useammassa kuin yhdessä sairaalassa. Niistä Sairausvakuutuksen järjestelmä Taiwanissa, tämä ilmiö on harvinainen. Kolmanneksi havaittu vaihtelu voi johtua koodausvirheet tai koodi hiipiminen, ja tietoja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, Sairaalahoito ja paluumuuttosopimuksia hinnat voidaan lisätä lisätutkimuksia [47]. Neljänneksi sijasta syövän eloonjäämisaste tietyissä yleinen eloonjäämisaste käytettiin. Mutta, Roohan et ai. raportoitu merkittävää eroa selviytymisen mallien eloonjäämiseen ja rintasyövän eloonjäämisaste tietyissä [10]. Viidenneksi äärimmäinen suuri määrä tarjoaja voi olla negatiivinen vaikutus. Kuitenkin käytimme kaksijakoinen tilavuus analysoitavaksi, jotka estivät meitä vastaamaan tähän kysymykseen. Toinen rajoitus Tutkimuksemme on kysymys yli istuva kun loimme cutoffs edellä esitetyillä menetelmillä [16]. Parempi menetelmä kuten ottamalla satunnaisotoksella 25-50%: n syöpäpotilaiden tietokantaan ja soveltaa tätä menetelmää käytetään määrittämään cutoffs jokaisen syövän matala ja suuria määriä, ja sitten vahvistaa menetelmät ja cutoffs tutkimalla jäljellä syöpäpotilaat näitä cutoffs. Koska vankka suuruus vaikutusten ja tilastollista merkittävyyttä vaikutuksista tässä tutkimuksessa; kuitenkin, nämä rajoitukset eivät todennäköisesti vaarantaa tuloksemme.

Yhteenvetona havaintomme tukevat yhdessä vaikutukset kirurgi ja sairaalassa tapausten määrän suhteen selviytymisen tulosten suurten syöpien. Kun analyysi kautta Coxin suhteellinen riskin malliin ja taipumus tulokset, oli selvä yhdistyksen välillä pienet kirurgien pienet sairaalat ja huonompi 5 vuoden eloonjäämisluvut. Hoito strategioiden suuren volyymin lääkärit voidaan edelleen analysoida ja hyödyntää parantamaan yleistä eloonjäämisluvuissa syöpäpotilailla. Maksajien voi kannustaa pienet lääkärit osallistua enemmän koulutustyöpajoja ja seurata syövän hoidon suuntaviivoja, jotta voidaan parantaa potilaiden eloonjäämisluvuissa.

tukeminen Information

Liite S1.

Operaatio koodi mukana tässä tutkimuksessa.

doi: 10,1371 /journal.pone.0040590.s001

(DOC) B Lisäys S2.

Viisi vuoden pysyvyys eri taipumus pisteet kerrostumissa.

doi: 10,1371 /journal.pone.0040590.s002

(DOC) B

Kiitokset

Tämä tutkimus perustuu osittain datan sairausvakuutusmaksu Research Database tarjoamia Bureau of National Health Insurance, Department of Health ja hallinnoi National Health Research Institutes (rekisteröity numero 101115). Tulkinta ja päätelmien sisältämä eivät edusta lausunnot Bureau of National Health Insurance, Department of Health, tai National Health Research Institutes.