Krooninen sairaus

Cushingin oireyhtymä

Cushingin oireyhtymä syntyy kroonisesti koholla glukokortikoiditasoja. Se voi olla iatrogeenista (hengitettynä, suun kautta tai paikallisesti steroidit), koska lisämunuaisen sairaus, kohdunulkoisen ACTH tuotanto- tai Cushingin tauti, joka viittaa tarkkaa syytä Cushingin oireyhtymä johtuen aivolisäkkeen ACTH-erittävä adenooma.

Epidemiology

ilmaantuvuus spontaani Cushingin oireyhtymä on arviolta 50 100 000 euroa vuodessa, Cushingin tauti osuus on noin 0,2-3 100 000 euroa vuodessa. Cushingin tauti on naispuolinen voittopuolisesti ja useimmat potilaat ovat niiden Kolmanteen neljännekseen vuosikymmenellä.

Patologian

Yleisin syy Cushingin oireyhtymä on iatrogenic johtuen puolelle vaikutukset pitkäaikaisen kortikosteroidien anto. Cushingin oireyhtymä johtuen lisämunuaisen liikaeritys kortisolin on luokiteltu ACTH riippuvainen (80%), mikä merkitsee sitä, että kortisolin ylimäärä johtuu ACTH liikaeritystä tai ACTH riippumaton (20%), mikä merkitsee ensisijainen patologia lisämunuaisten

syitä Cushing oireyhtymä kuuluu;

hoidosta johtuvaan – anto kortikosteroidien pitkäaikaiseen.

ACTH- riippuvainen liikaa cortisol- aivolisäkkeen ACTH tuottavat adenooma (Cushing tauti), kohdunulkoisen ACTH eritystä (haiman kasvain , keuhkoputkien kateenkorvan) kohdunulkoisen kortikotropiinia vapauttava hormoni – CRH.

ACTH- riippumaton liikaa kortisolia – lisämunuaisen adenooma, lisämunuaisen nodulaarinen liikakasvu, lisämunuaisen syöpä.

Pseudo Cushing – Alkoholismi, masennus.

ACTH-riippuvainen liikaerityksestä aiheuttama aivolisäkkeen adenooma (68%) määritellään Cushingin tauti; useimmat näistä adenoomien ovat Mikroadenoomat. ”Ectopic” ACTH vapautetaan muut endokriiniset kasvaimet (12%), kuten keuhkojen, kateenkorvan ja haimasyöpä. ACTH-riippumattoman liikaerityksestä johtuu hyvänlaatuinen (10%) tai pahanlaatuinen (8%) lisämunuaiskasvain tai lisämunuaisen nodulaarinen liikakasvu (1%).

Alkoholi ja vakava masennus voi aiheuttaa ”pseudo Cushingin oireyhtymä” (1%). Sykliset Cushingin oireyhtymä, kliiniset piirteet ja biokemiallisia poikkeavuuksia saattaa voimistua ja heiketä, poseeraa vaikeuksia tehdä diagnoosi.

laajuus taudin

Ylimääräinen kortisoli vaikuttaa kaikilla alustan aineenvaihdunta johtaa keskihakuiset rasvakudoksen jakautumisessa lihaskatoon ja insuliiniresistenssiä. Luun resorptio lisääntyy (osteoporoosi), ihon ja sidekudoksen tulla atrofinen, ja immuunijärjestelmän toiminta on heikentynyt. Kohonneet glukokortikoiditasoja käyttää vaikutuksia munuaisten mineraalikortikoidireseptoriin johtavat suolan ja veden säilyttäminen. Toissijainen diabetes voi esiintyä. Psyykkistä hyvinvointia häiriintyy yli puolet potilaista.

Kliiniset piirteet

Diagnostic epäily usein esittämiä tyypilliset muutokset fysikaalisen: pyöristetty, verekäs kasvot , harvennus päänahan hiusten, akne ja hirsutismi. Truncal lihavuus merkittävässä supraclavicular rasvatyynyt on ominaisuus. Iho mustelmia helposti ja parantaa huonosti, violetti striamuodostus voi olla läsnä, ja ACTH riippuvuus hyperpigmentaatio voi esiintyä. Proksimaalisten lihasten heikkouteen ja selkäkipu ovat yleisiä: osteoporoottisten nikamamurtumien ovat osoitettavissa jopa 20%. On lisääntynyt alttius infektioille. Merkkejä ja oireita diabetes voi olla läsnä ja verenpainetauti on usein. Tunteiden epävakaisuus, unettomuus, masennus ja psykoosi ovat yleisimpiä psyykkisiä häiriöitä.

sijainti

vaikutus taudin

Clincal ominaisuuksia

Face Rasvan uudelleenjakautuminen /sidekudoksen surkastumista Round verekäs kasvot, telangiektasiaa ihoatrofia /androgeeni ylimääräinen ohut iho, helposti mustelmia, huono paraneminen Skin Melanosyyttejä stimulaatio ACTH Hyperpigmentaatio, erityisesti arvet Skin, scalip karvat lisämunuaisen androgeenien eritys Miehille kaljuuntuva, hirsutismi, akne Trunk ja raajojen Keskihakuvoima rasvan uudelleenjakautumista Vatsan lihavuus ohut aseiden ja jalat, interscapular ja supraclavicular rasvatyynyt, violetti striamuodostus Muscle proksimaalinen heikkous Vaikeuksia portaiden kiipeäminen Axial luuranko Osteoporoosi Selkäkipu, puristus murtumia Metabolism Diabetes mellitus /hyperkalsiuriaa jano, polyuria, näön hämärtyminen, munuaisten kivet munuaisten aktivoituminen mineraalikortikoidireseptoriin Hypertension, ääreisturvotus Testes /munasarjat hypogonadismi oligo /amenorrea Psyche mielialan ja henkisen toimintakyvyn masennus, levottomuus, psykoosi Muut oheislaitteiden rauhaset hypogonadismi /hypopituitarism Vähentynyt libido, oligo /amenorrea For Cushing tauti Aivolisäkkeen Puristus optiikan chiasm Bitemporal hemianopia Silmänpohjan kohonnut kallonsisäinen paine /verenpainetauti ja diabetes papillaödeema /verenpainetautia ja diabeettisen retinopatian /näköhermon surkastuminen

lisäksi tunnistaa piirteitä Cushingin oireyhtymä, yksityiskohtainen kliininen arviointi yrittää myös havaita kliinisiä piirteitä, jotka voivat ehdottaa perimmäinen syy. Lääkeaine historia helposti tunnistamaan eksogeenista kortikosteroidien, potilailla, joilla on aivolisäkkeen adenooma voi myös olla piirteitä massa vaikutus kuten bitemporal hemianopia alkaen aivolisäkkeen puristus optiikan chiasm, ja potilaille, joilla on kohdunulkoisen ACTH tuotanto saattaa olla oireita taustalla olevia syitä, kuten stridor jossa keuhkoputkien tukos kasvaimesta.

Alustavat tutkimukset

Ensitestit pyritään luomaan liikaerityksestä, ja lisätutkimukset yrittää tunnistaa etiologia. Jos Lähtötasotesti normaali, Cushingin oireyhtymä on epätodennäköistä tai voi olla jaksottaista.

24-Hour virtsan vapaan kortisolin

24-Hour virtsan vapaa kortisolimittauksilla toimii seulonta testi vahvistaa kortisolin liikaa. Niiden olisi toistettava väärien negatiivisten tulosten osuus on 5-10%

Pieniannoksinen deksametasoni tukahduttaminen testi

pieniannoksista yössä deksametasoni tukahduttaminen testi voidaan suorittaa avohoidossa tai potilaana. Menetys vuorokausirytmin kortisolin eritystä voidaan osoittaa sairaalassa havaittavalla keskiyöllä kortisolin ( 50 nmol /L) otetaan taas unessa. Epäonnistuminen tukahduttaa osoittaa itsenäistä kortisolin eritystä.

Lisätutkimukset

Kun ylimääräinen kortisolia on perustettu, lisätutkimukset suoritetaan syyn.

Basal ACTH tasoilla

matala tai havaittavissa ACTH tarkoittavat sitä, lisämunuaiskuoren kasvain perussyynä tai hoidon vuoksi kortikosteroidien annon. Havaittavissa ACTH tasot voivat johtua aivolisäkeadenooma tai kohdunulkoinen lähteistä.

deksametasonia suurina annoksina suppressiokokeessa

vastustamisesta kortisolin eritystä (alle 50% lähtötilanteen arvo), jossa deksametasonia suurina annoksina merkitsee aivolisäkeadenooma tai okkultismin ACTH tuottavat kasvain. Epäonnistuminen tukahduttaminen kanssa deksametasonia suurina annoksina tapahtuu lisämunuaisen kuoren kasvaimia, mutta voi tapahtua myös ACTH-erittävä kasvain, joka tuottaa suuren määrän ACTH.

Urea ja elektrolyyttejä

Vaikea hypokaleemista ( 3,2 mmol /l) alkaloosiin puuttuessa diureettihoidosta esiintyy eniten kohdunulkoisen ACTH eritystä, mutta alle 10% niistä, joilla on aivolisäkkeen riippuva sairaus.

CT tai MRI vatsan

Imaging lisämunuaisten suoritetaan yleensä seuloa kasvaimia potilailla, joilla on liikaa seerumin kortisolia ja alhainen pohjapinta ACTH tasolle epäonnistuminen kortisolin tukahduttaminen on deksametasonia suurina annoksina tukahduttaminen testi. Lisämunuaisen kasvain voidaan tunnistaa. Lisämunuaiskasvain suurempi kuin 6 cm, läsnäolo väärinkäytösten ja paikallisen invaasion ovat ominaisuuksia viittaavia maligniteetin. Kahdenväliset lisämunuaisen laajentuminen ehdottaa nodulaarinen hyperplasia.

TT tai MRI pään

kuvantaminen aivolisäkkeen suoritetaan seuloa adenoomia potilailla, joilla on liikaa seerumin kortisolia, korkea pohjapinta ACTH tasoja ja todisteet kortisolin tukahduttaminen on deksametasonia suurina annoksina suppressiokokeessa.

kortikotropiinia vapauttava hormoni (CRH) stimulaatiotestit

CRH hallinto aiheuttaa 50 % nousu ACTH ja a 20%: n kasvuun kortisolin tasot 95% potilailla, joilla on ACTH-aivolisäkkeen adenooma, mutta joskus samanlainen vaste nähdään kohdunulkoinen tauti. Kahdenväliset huonompi petrosal sinus otto CRH stimulaatio on varattu sellaisille potilaille, joilla on edelleen diagnostinen epäselvyyttä välillä hypotalamuksen tai aivolisäkkeen etiologia. Siinä verrataan ACTH pitoisuudet saatu laskimoiden kuivatus molemmin puolin aivolisäkkeen perifeeristä näytettä.

Muut erityiset kuvantamis-

Erityisiä kuvantaminen voidaan tarvita seulomaan kohdunulkoisen ACTH tuottavia kasvaimia, kuten rintakehän röntgen- tai CT keuhkoputken kasvaimia.

Initial hallinta

Osoite mitään perussyynä

Jos mahdollista, korvaaminen steroidi säästäviä immunomodulaatiossa aine olisi tehtävä potilaille, joilla on Cushingin oireyhtymä johtuen eksogeeninen steroidi hallinnon samanaikainen krooninen sairaus.

Lääketieteellinen hoito

metyraponi tai ketokonatsolin

korjaaminen glukokortikoidi ylimäärä on ensimmäinen tavoite lääkehoidon riippumatta sen etiologia, erityisesti vähentää myöhempien operatiivisten riskien. Metyraponi tai ketokonatsolia käytetään, jossa titrattiin mukaan kortisolin tasot päivänä käyrä (esim klo 9, kaksikymmentäneljä, viisitoista ja kahdeksantoista näytettä).

Kirurginen hoito

Kirurginen hoito kohdistuu taustalla sairaita elin, joka on yleensä lisämunuaisen tai aivolisäkkeen.

lisämunuaisten

yksipuolinen lisämunuaisten on tarkoitettu Cushingin oireyhtymä johtuen lisämunuaisen adenooman tai karsinooman . Kahdenvälinen lisämunuaisten on yleensä toteutettu potilaalla on lisämunuaisen nodulaarinen hyperplasia tai viimeisenä keinona potilaille Refraktorista ACTH eritystä (aivolisäkkeen tai eksogeenisen ACTH eritystä).

Pitkäaikainen glukokortikoidikorvaushoitoa tarvitaan leikkauksen kunnes toiminnallinen elpyminen contralateral rauhanen potilailla, joilla on toisen lisämunuaisten, ja elinikäinen hoito tarvitaan, kun kahden- lisämunuaisten suoritetaan. Jos kahdenvälistä, Nelsonin oireyhtymä voi esiintyä jopa 30%: ssa tapauksista.

lisämunuaisen karsinoomien ovat usein metastasized aikaan diagnoosin. Kirurginen resektio vähentää kasvain massa liittyy yleensä postoperatiivinen Mitotaanin nauttiminen, joka on adrenolyytti- lääkettä käytetään vähentämään kortisolin tuotantoa ja mahdollisesti parantaa selviytymistä.

Transsphenoidal kirurgia

Transsphenoidal leikkaus suoritetaan potilaille ACTH-aivolisäkkeen adenooma ja mahdollisesti sen jälkeen ulkoinen sädehoito jos kortisolin tasot eivät laskevan below50 nmol /l. Kunnes sädehoito on täysimittainen vaikutus, samanaikainen lääketieteellinen hoito voi olla tarpeen.

Muut kasvaimet

ACTH erittävät kasvaimet olisi poistettava ja käsiteltävä niiden etiologia. Lääkehoidolla tai lisämunuaisten voidaan ilmoittaa, jos tämä ei onnistu hallitsemaan kortisolin tasot.

Ennuste

Hoitamaton Cushingin oireyhtymä on korkea kuolleisuus johtuu kardiovaskulaaristen komplikaatioiden ja infektiot (30-50% 5 vuotta) . Jopa onnistuneesta hoidon ensimmäisten vaikutusten näkymistä ateroskleroosin jatkuvat taas kohonnut verenpaine ja diabetes usein ratkaista. Osteoporoosi voi edellyttää erityistä hoitoa.

uusiutuminen hinnat Cushingin tauti ovat alhaiset (alle 20%), jos leikkauksen jälkeinen kortisolin tasot olivat havaittavissa. Vuonna kohdunulkoinen tauti ennuste on riippuvainen taustalla kasvainten ominaisuuksiin. Lisämunuaisen adenoomia voidaan parantaa lisämunuaisten taas lisämunuaisen karsinoomien on huono ennuste.