Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Tietääksemme ei epidemiologinen tutkimus on raportoinut siitä yhdistyksen välillä masennuslääke altistumisen ja mahasyövän olemassa. Tässä pyrimme tutkimaan mahdollisia yhteydestä masennuslääke altistumisen ja mahalaukun syövän esiintymisen.

Methods

Käyttäen sisäkkäisiä tapaus-verrokki suunnittelu tunnistimme 26289 tapauksia mahasyövän ja 127984 valvonta Taiwanin Sairausvakuutuksen Research Database (NHIRD). Aineisto analysoitiin käyttämällä ehdollista logistiikkaregressiomallin säätämällä mahdollisia sekoittavia muuttujia.

Tulokset

Löysimme masennuslääke käyttö ei lisännyt mahalaukun syövän riski. Puute yhdistyksen välillä masennuslääke reseptiä ja kohonnut mahalaukun syövän esiintyvyys oli ilmeistä kaikkialla selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI), trisykliset aineet (TCA), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI), palautuva estäjät monoamiinioksidaasi A (RIMA) , tratsodoni, mirtatsapiini ja bupropioni. Oli hieman vähentynyt mahalaukun syövän riski SSRI käytöstä (≧ 28 DDD ryhmä, säätää tai = 0,87; 95% CI = +0,78-0,96). Sensitive analyysi osoitti SSRI, TCA, ja SNRI ei kasvanut mahasyövän riskejä merkittävästi myös ryhmässä mahahaava historiaa.

Johtopäätökset

Yhdistyksen välillä masennuslääke altistumisen ja mahasyövän ollut ilmeistä tämän analyysin.

Citation: Hsieh YH, Chiu WC, Lin CF, Chan HL, Liang HY, Lee Y et ai. (2015) Masennuslääkkeet ja mahasyövän: valtakunnallisen Population-Based sisäkkäisiä tapauskontrollitutkimuksessa. PLoS ONE 10 (11): e0143668. doi: 10,1371 /journal.pone.0143668

Editor: Kenji Hashimoto, Chiba University Center for Forensic Mental Health, JAPAN

vastaanotettu: 27 elokuu 2015; Hyväksytty: 06 marraskuu 2015; Julkaistu 25 marraskuuta 2015

Copyright: © 2015 Hsieh et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään

Data Saatavuus: kaikki asiaankuuluvat tiedot ovat paperi.

rahoitus: kirjoittajat eivät tuki ja rahoitus raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Mahasyöpä on kolmanneksi ja viidenneksi yleisin kuolinsyy johtuva syöpä miehillä ja naisilla, vastaavasti, jolloin 738000 kuolemantapausta vuodessa maailmanlaajuisesti [1]. On havaittu, että mahahaavan on riskitekijä tapaus mahasyövän. Suuri kohorttitutkimuksessa Ruotsissa kertoi, että mahahaava- on noin 10 kertaa suurempi riski mahasyövän ensimmäisen 2 vuotta diagnoosin mahahaavan verrattuna ilman mahahaavan [2]. Erillinen kohorttitutkimuksessa Taiwanissa raportoitu, että suhteellinen riski mahasyövän oli 1,49-1,82 yksilöiden mahahaava verrattuna ilman [3].

Lisäksi tutkimuksissa raportoinnin suhdetta mahahaava ja mahalaukun syöpä, muut tutkimukset ovat mahdollisesta yhteydestä masennuslääke reseptiä ja mahalaukun syövän esiintymisen. Prekliiniset tiedot osoittavat, että altistuminen masennuslääkkeet [esim trisykliset aineet (TCA), selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI)] liittyy maha-suojavaikutuksen [4-8]. Erityisesti lisäämisen luontaisen antioksidantti järjestelmät sekä väheneminen mahahapon eritystä on ehdotettu mekanismien välittävä gastroprotektiivinen vaikutusta masennuslääkkeet [8].

hyvin erilaisia ​​tuloksia julkaistiin Takeuchi et ai, joka ilmoitti, että paroksetiini pahentaa indometasiinin aiheuttamaa antral vaurioita rotilla, joilla on hypoteesi, että vaikutus oli välittyvät aktivaation 5HT3-reseptorit [9]. Tulokset alkuperäisestä raportit ja katsaukset ovat johdonmukaisesti havaittu yhdistyksen välillä SSRI altistumisen ja ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa; vaarana, että pahensi samanaikainen altistuminen tulehduskipulääkkeet, antikoagulanttien ja antitromboottisten aineiden [10]. In väestöpohjaisen kohorttitutkimuksen Tanskassa, yhdistetty käyttö SSRI ja steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden tai pieniannoksista aspiriinia lisäsi riskiä 12,2 (95% CI = 7,1-19,5) ja 5,2 (95% CI = 3,2-8,0 ) [11]. Tulokset äskettäin meta-analyysi tukee edelleen Edellä tulos osoittaa, että on olemassa riskin suurenemista sekä tapausverrokkitutkimukset (OR = 1,66, 95% CI = 1,44-1,92) ja kohorttitutkimusten (OR = 1,68, 95% CI = 1,13-2,50), ja riski ruuansulatuskanavan yläosan vuoto lisättiin edelleen käyttämällä sekä SSRI ja NSAID lääkitys (OR = 4,25, 95% CI = 2,82-6,42) [12]. Äskettäin tapauskohtaisesti crossover tutkimuksessa Taiwanissa raportoitu, että lyhyen aikavälin SSRI altistus (esim 7-28 päivää) oli merkitsevästi yhteydessä ylemmän ruuansulatuskanavan verenvuodon [13].

johdannainen edellä mainituista kokoelma havaintoja on testattavissa hypoteesi, että masennuslääke altistus voi liittyä pahanlaatuisia muutoksia. Suuri tulevaisuuteen kohorttitutkimuksessa Tanskassa reveled kokonaistulojen lisääntynyt syöpäriski masennuslääkkeiden käyttäjiä, lukuun ottamatta mahdollisia vaikutuksia trisyklisiä masennuslääkkeitä ja tetrasykliset masennuslääkkeet ei-Hodgkinin lymfooma [14]. Väestöpohjaisen tapauskontrollitutkimuksessa kertoi, että käyttö TCA ei lisännyt riskiä tapaus mahalaukun cardia adenokarsinoomaa. Rajoitus kuitenkin Analyysin oli suhteellisen pieni otoskoko [15]. Ennätykselliset sidos maasta Suomi hyödyntäen maanlaajuinen tietokannat eivät osoittaneet yhdistyksen välillä masennuslääke altistumisen ja tapaus mahakarsinoo- [16]. Lisäksi kokeelliset tiedot ilmoitetaan, että mirtatsapiini esti adenokarsinooma induktion N-metyyli-N-nitro-N-nitrosoguanidiini (MNNG) rotilla suuremmassa määrin kuin sisplatiinin [17].

suhteellisen suuri esiintyvyys mahasyövän joissakin maissa /alueilla sekä alustava prekliinisen ja epidemiologisesti liittyvien raporttien ja yritetään selvittää, onko masennuslääkkeillä on riski lisäävien (tai lasku) vaikutukset mahasyövän antoi sysäyksen analyysin tässä. Olemme pyrkineet määrittämään, onko yhdistyksen välillä oli masennuslääke altistumisen ja mahasyövän suuressa rajat kansallinen kohortti aikuisten rekisteröity Taiwanin National Health Insurance Research Database (NHIRD). Otimme myös huomioon useita sekoittavia tekijöitä, jotka saattavat vahingossa vaikuttaa tuloksiin kohteisiin.

Materiaalit ja menetelmät

Source väestö

Sairausvakuutuksen ohjelma Taiwanissa on ollut toiminnassa vuodesta 1995. Se kattaa yli 23 miljoonan asukkaan vuoteen 2010 mennessä, mikä oli noin 99% Taiwanin väestöstä. Valtakunnallisen väestöpohjainen sisäkkäisiä tapauskontrollitutkimuksessa NHIRD sisältää kattavat terveystiedon kuten potilaiden sosiodemografiset tiedot, diagnoosikoodit, lääketieteelliset toimenpiteet, ja lääkemääräykset kirjataan NHIRD. Väestön Tämän tutkimuksen oli peräisin NHIRD välillä 01 tammikuu 1997 ja 31 joulukuu 2008. Tutkimuksessa datasarja ei sisällä potilaan tunnistetiedot tehden siten tarpeettomaksi suostumus laitoksen tarkastelun aluksella.

tapauksia mahasyövän ja valvonta

Taiwanissa, potilaalla on selvä syövän diagnoosi olisi rekisteröidyttävä Catastrophic sairaus rekisterin ja hakea katastrofaalinen sairauden todistus.

määriteltyjä tapauksia mahalaukun syövän ICD 9-CM-koodit (151.xx) peräisin NHIRD, ja vahvisti diagnoosin sidos Catastrophic sairaus rekisterin Dataset. Tapaukset määriteltiin vasta diagnosoitu mahalaukun syöpä välillä 01 tammikuu 1999 ja 31 joulukuu 2008. Yksilöiden mahasyöpä joka oli aikaisempaa syövän diagnoosit aineisto välillä 01 tammikuu 1997 ja 31. joulukuuta 1998 merkittiin ulkopuolelle. Jona ensimmäisen mahasyövän vaatimus määriteltiin indeksin päivämäärää.

Käytimme esiintyvyys tiheys näytteenottomenetelmän kunkin mahasyövän tapauksessa ja valitaan satunnaisesti viisi kontrolleihin ilman mahasyövän diagnoosi indeksi mennessä mahalaukun syöpätapausta [18]. Aineisto valvontaa väestöstä 1000000 Näytteiden satunnaisesti poimittu koko NHI väestö, ja jäsenet, jotka olivat vapaita syöpädiagnoosin valittiin vertailupopulaatiossa. Kontrollit yksilöllisesti sovitettu mahasyöpä tapauksissa syntymävuosi ja sukupuoli (kuvio 1).

Masennuslääkkeet altistumista

Masennuslääkkeet (N06A) tunnistettiin perustuen Anatomical Therapeutic Chemical luokitusjärjestelmä. Tiedot altistumisen masennuslääke ja siihen liittyvät lääkeaineen tiedot (eli kumulatiivinen annos) oli noudetaan NHIRD. Tutkimuksessamme masennuslääkkeitä luokiteltiin takaisinoton estäjiä (esim fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sitalopraami, essitalopraami, ja sertraliini), SNRI (esim duloksetiini ja venlafaksiini), Nassa (esim mirtatsapiini), TCA (esim amitriptyliini, klomipramiini, imipramiini, dotiepiini, doksepiini, maprotilinem, ja melitraseeni), SARI (esim tratsodoni), RIMA (esim moklobemidi), ja NDRI (esim bupropioni).

välttämiseksi protopathic bias, kaikki emtrisitabiinialtistukset että yhden vuoden ajaksi välittömästi ennen indeksin mennessä jätettiin [19]. Kunkin potilaan altistumista masennuslääke määritettiin käyttäen kumulatiivinen annos masennuslääkkeiden, joka on kvantifioidaan määritelty päivittäinen annos [DDD] [20]. Kumulatiivinen annokset oli suunniteltu neljä arvostellaan altistuksen annostasoilla: (1) ≧ 28 DDD, (2) ≧ 84 DDD, (3) ≧ 168 DDD, (4) ≧ 336 DDD.

Demografiset ja mahdollisia häiritsevien tekijöiden

uutettu potilaiden sosiodemografisia muuttujien kuten ikä, sukupuoli, tulotaso alue ja kaupungistuminen päässä NHIRD. Samanaikaisia ​​psyykkisistä ja fyysisistä sairauksista, menettelyt ja muiden lääkkeiden käyttöä pidettiin häiritsevien tekijöiden ja arvioidaan avo- ja laitoshoidon väittää kirjaa ennen indeksin päivämäärää. Olemme listattu masennusoireita ja ahdistuneisuushäiriöiden kuten samanaikaisia ​​mielenterveyden häiriöt, ja oikaistu tyypin 2 diabetes (tyypin 2 diabetekseen), kohonnut verenpaine, hyperkolesterolemia, sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti (CHD), mahahaava, astma, keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen munuaistauti (CKD), maksakirroosi, ja aivoverisuonitapahtuma (CVA). Antaminen mahdollisesti sekoittavat lääkkeitä, mukaan lukien protonipumpun estäjät (PPI), kolminkertainen hoitoa helikobakteeri hävittämiseksi (yhdistelmä PPI-lääkkeet, amoksisilliini ja klaritromysiini), steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID), aspiriini ja statiinit määränneen ennen indeksin päivämäärää lisäksi vahvistettiin. Lisäksi oli positiivinen yhteys välillä raskaan alkoholinkäytön ja mahalaukun syövän riskiä [21], mutta alkoholinkäytön tila ei ollut dokumentoitu NHIRD; sen sijaan, alkoholiin liittyvät häiriöt tutkittiin.

Tilastollinen

Tarkempi tilastojen mahasyövän tapaukset ja verrokit raportoitu mitattuna niiden demografisia ominaisuuksia, samanaikaisia ​​sairauksia, lääketieteen ja alkoholin käyttö.

Voit selvittää onko mitään assosiaatio masennuslääkkeiden käytön ja mahalaukun syövän riski, käytimme PHREG menettely SAS (versio 9.2) suorittaa ehdollista logistista regressiomalleja. Eri depressiolääkkeet käytön ja neljä kumulatiivinen annos tasot arvioitiin erikseen. Korjattu kertoimet suhteet arvioidaan säätö demografiset tiedot ja häiritsevien tekijöiden.

p-arvo alle 0,05 tai 95%: n luottamusväli (CI) käytettiin osoittamaan tilastollista merkittävyyttä. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen SAS versiossa 9,2 (SAS Institute, Cary, NC).

Tulokset

Kotelot ja kontrollit Hyväksytty perusteella sukupuolen ja iän; yhteensä 26289 tapauksista diagnoosi mahasyöpä ja 127984 kontrolliraskauksiin välillä 01 tammikuu 1997 ja 31 joulukuu 2008. Tarkempi demografiset tiedot, esimerkiksi ikä, sukupuoli, tulotaso ja kaupungistuminen, on esitetty taulukossa 1. keskimääräinen ikä at ensimmäistä kertaa mahasyövän diagnoosi oli 58,2 ± 13,6 vuotta vanha; miehillä oli suurempi riski mahasyövän (uros: 57.13%, nainen: 42.87% tapauksissa ryhmä).

Tarjoamme kuvaavia tietoja kuin se koskee samanaikaisia ​​mielenterveyden ja fyysisten häiriöiden, ja lääkityksen käyttö (lukuun ottamatta masennuslääkkeet) taulukossa 2. ilmaantuvuus tyypin 2 diabetekseen, verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, mahahaava, astma, COPD, alkoholiin liittyvien sairauksien, CKD, maksakirroosi olivat merkittävästi suuremmat syövän ryhmässä kuin kontrolliryhmässä. Lisäksi yksilöiden mahasyöpä oli myös merkitsevästi enemmän todennäköisesti saanut enemmän protonipumpun estäjiä, kolmoishoito (klaritromysiinin, amoksisilliinin ja PPI) ja tulehduskipulääkkeitä.

Tärkeimmät tulokset esitetään taulukossa 3 , jossa tulokset säätämisen jälkeen, kaupungistuminen, tulotason, verenpainetauti, diabetes, hyperkolesterolemia, krooninen munuaissairaus, mahahaava ja masennuksen. Pieni asianumeroille koskaan määrätty mirtatsapiini ja bupropioni vähintään vuosi ennen indeksin päivämäärää ( 0,1%). Ei ollut merkitsevää eroa syöpätapausta ja valvonta riippumatta kumulatiivinen annos poikki SNRI, RIMA, mirtatsapiini ja bupropioni hoitoja. Oli hieman vähentynyt mahalaukun syövän riski SSRI käyttää (≧ 28 DDD, säätää tai = 0,87; 95% CI = +0,78-,96; ≧ 84 DDD, säätää tai = 0,86; 95% CI = ,75-,97), TCA käyttö (≧ 28 DDD, säätää tai = 0,89; 95% CI = 0,82-0,96) ja tratsodoni käyttö (≧ 168 DDD, säätää tai = 0,64; 95% CI = 0,45-0,90).

lähemmin väliset suhteet masennuslääkkeet käyttöä, mahahaava ja mahasyöpä, suoritimme herkkä analyysi masennuslääkkeiden mahalaukun syövän riskiä potilailla, joilla on tai ei ole mahahaava (taulukko 4). Kolme luokkaa masennuslääke (SSRI, SNRI, ja trisyklisiä masennuslääkkeitä) valittiin, koska viimeaikainen masennuslääkkeiden avulla trendejä. Emme löytäneet mitään yhteyttä /vuorovaikutusta masennuslääke reseptiä, ulkustauti ja mahasyövän. Vain SNRI käyttö oli hieman liittyy lisääntynyt mahalaukun syövän riskiä potilailla, joilla oli aiemmin mahahaava (≧ 28 DDD, säätää tai = 1,26; 95% CI = 0,73-2,16; ≧ 84 DDD, säätää tai = 1,36; 95% CI = +0,73-+2,53; ≧ 168 DDD, säätää tai = 1,34; 95% CI = 0,62-2,93; ≧ 336 DDD, säätää tai = 2,00; 95% CI = 0,77-5,20); Edellä esitetyn yhdistys on jäänyt vähäiseksi kaikissa neljässä kumulatiivista annostasoilla.

Keskustelu

Tietääksemme tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa arvioidaan, onko yhdistyksen välillä masennuslääke reseptiä ja mahasyövän suuri rajat kansalliseen tietokantaan säätämisen useita sekoittavia tekijöitä. Ensisijainen havainto on, että emme voineet tunnistaa mahdolliset yhdistyksen välillä masennuslääke lääkemääräykset ja lisääntynyt (tai vähentää) mahasyövän riskiä. Puute yhdistyksen välillä masennuslääke altistumisen ja mahalaukun syövän riski pysyi säätämisen jälkeen eri masennuslääkkeen kumulatiivista annostelua.

yleinen puute yhdistyksen välillä masennuslääke altistumisen ja mahasyöpä on yhdensuuntaisia ​​niiden havainnot kahden aiemman raportit [15 , 16]. Esimerkiksi Vaughan

et al

. kertoi, että TCA reseptiä ei lisännyt mahalaukun cardia adenokarsinoomaa riskiä väestöpohjaisen tapauksessa ohjaus tutkimuksessa 260 tapausta (oikaistu OR = 0,3; 95% CI = 0,1-1,2) [15]. Rajoitus kuitenkin edellä esitetystä raportissa on, että vain 3 aiheiden syöpä ryhmä ei koskaan määrännyt TCA, nostaa vahva mahdollisuus alimitoitettu tutkimuksen. Suurempien tutkimuksessa (eli 882 henkilöä käyttää TCA vuonna 49342 syöpäpotilaat) raportoitu samankaltaisia ​​havaintoja.

Suomessa, Haukka

et al

. suoritti tiedostojen yhdistämistä tutkimuksessa, johon osallistui 594 mahasyövän tapaukset [16]. RR mahalaukun syövän korkeimman altistumiskategorialla SSRI (yli 1460 päivää) oli 1,16 (95% CI = 0,49-2,76). Kuitenkin, verrattuna niiden tutkimus, meidän suuri otoskoko yksilöiden mahasyöpä (26289 tapausta) voineet jälleen alaryhmään yksilöiden määrätty kuin SSRI osaksi: SNRI, TCA, RIMA, SARI, Nassa, ja NDRI. Huolimatta eroista rotuun, etnisten ja kulttuuristen ryhmien, tulokset Tutkimuksemme, mikä oli pitkälti Han Kiinan väestön, olla yhtäpitävä tulosten kanssa Euroopan näytteitä.

Havaitsimme, että sen lisäksi että ei-korkeus syöpäriski oli pientä laskua yleisen syöpään liittyvän riskin SSRI reseptiä (≧ 28 DDD ryhmä ja ≧ 84 DDD ryhmä), TCA reseptiä (≧ 28 DDD ryhmä) ja tratsodoni reseptiä (≧ 168 DDD ryhmä). Edellä olevat tulokset olisi kuitenkin tulkita varovaisesti, koska otoskoot olivat suhteellisen pieniä (so tratsodoni). Lisäksi emme löytää ”annos-vaste-käyrä” sikäli kuin suurempi altistus, kuten empiirisenä suurempi masennuslääke kumulatiivista annostelua, ei liittynyt vähentynyt riski. Prekliiniset tutkimukset antavat todisteita yhdensuuntaisia ​​niiden hypoteesia, että serotoniinin takaisinoton estäjät, SNRI, ja TCA voi olla maha-suojaavia vaikutuksia [4-8]. Edellä oleva maha-suojaava vaikutus kuitenkin on otettava kliinisessä tilanteessa kuin Replikoitumattoman osoittavat myös, että SSRI altistus liittyy lisääntynyt ylemmän ruuansulatuskanavan verenvuodon [10, 12]. Lisäksi yhdistys välillä SSRI reseptiä ja ylemmän GI-verenvuotoa, joka eri tavoin vaikuttaa vanhemmassa väestössä saivat samanaikaisesti lääkkeitä, joiden tiedetään vaikuttavan chemostatis imeytyi jälkeen suhteellisen lyhyen aikavälin altistumista masennuslääkkeet (eli 7 päivää) [13].

nykyinen analyysi me edelleen subgrouped näytteen mukaan mahahaava historiaan. Emme löytäneet mitään yhdistyksen välillä SSRI, TCA, SNRI ja peptinen-haavatauti ja mahasyövän.

Rajoitukset ja vahvuudet

On useita metodologisia rajoituksia, jotka vaikuttavat päätelmiä ja tulkinnat, jotka voivat olla peräisin tietomme. Esimerkiksi useat sekoittavat tekijät kuten elämäntapa, ruokavalio, ammatti ja tupakointi ei hankittu meidän tietokantaan. Toiseksi, käyttämällä apteekki kirjaa edustavat annostelun tiedot saattavat yliarvioida masennuslääkkeet kumulatiivista annosta, koska lääke noudattamista ei voitu määrittää. Kolmanneksi erikseen analysoineet mahasyövän riskiä erillisiä masennuslääkkeiden luokkia, ja suhteellisen pieni osuus SNRI, Nassa ja NDRI käyttö voi heikentää tehoa tilastojen nämä kolme.

vahvuuksia tietoa, että tulokset uutetaan väestöpohjaisen sisäkkäisiä tapaus-verrokki suunnittelu ja sosiodemografiset tiedot, diagnoosikoodit, lääketieteelliset toimenpiteet ja reseptilääkkeistä tiedot poimittiin NHIRD. Mahdollisuus palauttamista ja valinta bias pienennettiin tällä menetelmällä. Huolimatta suuri otoskoko yhdessä vaatimus siitä, että lääketieteellinen diagnoosi perustettu lääkäri, käyttö ICD-9-CM lieventää muistaa harhat. Toinen vahvuus oli, että pystyimme tarkastella ajallinen suhde masennuslääke altistumisen ja mahasyövän, joka tarjoaa ehdotus, mutta ei varmasti vahvistusta, syy-yhteydestä, jos se oli olemassa.

Johtopäätös

Yhteenvetona Tutkimuksemme osoittaa, että ei ollut yhdistyksen välillä mahasyövän ja reseptiä masennuslääkkeitä. Tuloksemme ovat erittäin kliinisesti merkittäviä sikäli, että joillakin alueilla maailmassa, masennuslääke reseptiä kasvaa enemmän aikuisilla, jotka saavat masennuslääkkeitä pidemmän aikaa. Uskomme, että puuttuminen yhdistyksen välillä masennuslääke reseptiä ja mahasyövän tuo varmuuden, että erittäin vakava mahalaukun patologia ei odoteta pitemmän aikavälin masennuslääke altistumista.