Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Sekä kemosädehoito ja kemoterapiaa käytetään leikkauksen jälkeisiä adjuvanttihoito varten resektoidun mahasyövän. On kuitenkin kiistanalainen, onko sädehoitoa tai kemoterapiaa on optimaalinen strategia potilailla, joilla on mahalaukun syövän jälkeen D2 imusolmukkeiden. Esillä meta-analyysin tarkoituksena on tarjota enemmän todisteita suhteellisesta eduista adjuvanttia hoitojen tässä ympäristössä.

Methods

Teimme systemaattinen tarkastelu satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa, uutettu aika-tapahtuma dataa Tierney menetelmiä (jos ei ilmoiteta), ja suorittaa meta-analyysi saada suhteellinen vaara adjuvantin kemosädehoito kemoterapian tehoon ja toksisuuksia.

tulokset

kaikkiaan 895 potilasta 3 satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa havaittu tähän meta-analyysiin. Kaikki potilaat olivat Aasian maista. Tuloksemme osoittivat, että leikkauksen jälkeinen kemosädehoito huomattavasti parantunut Paikallista uusiutumista elinaika [LRRFS: riskisuhde (HR) = 0,53, 95% CI = 0,32-0,87, p = 0,01] ja taudista vapaan eloonjäämisen (DFS: HR = 0,72, 95% CI = 0,59-0,89, p = 0,002); kuitenkin, parantaminen etäpesäkkeiden uusiutumista vapaan elinajan (DMRFS: HR = 0,86; 95% CI = 0,66-1,11, p = 0,25) ja kokonaiseloonjääminen (OS: HR = 0,79, 95% CI = 0,61-1,03, p = 0.08) eivät olleet merkittäviä. Tärkeimmät asteen 3 tai 4 toksisuuksia olivat vastaava näiden kahden ryhmän välillä.

Johtopäätös

Ei-valittu Aasian potilaalla on resektoidun mahalaukun syövän, joille tehtiin D2 lymfadenektomia, leikkauksen jälkeinen kemosädehoito parantunut LRRFS ja DFS mutta saattavat ei parane OS verrattuna postoperatiivista kemoterapiaa.

Citation: Huang YY, Yang Q, Zhou SW, Wei Y, Chen YX, Xie DR, et al. (2013) Postoperatiivinen kemosädehoito versus Leikkauksen jälkeinen kemoterapiaa Täysin resektoitiin mahasyövän kanssa D2 imusolmukkeiden: meta-analyysi. PLoS ONE 8 (7): e68939. doi: 10,1371 /journal.pone.0068939

Editor: Kevin Robert Kozak, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Yhdysvallat

vastaanotettu: 18 helmikuu 2013; Hyväksytty 4. kesäkuuta 2013 Julkaistu: 18 heinäkuu 2013

Copyright: © 2013 Huang et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Rahoitus: Kirjoittajat ei ole tukea tai rahoitusta raportoida.

kilpailevat edut: kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

maailmanlaajuisesti mahasyöpä on kolmanneksi suurin syy syöpään liittyvä kuolema miehillä ja viides naisilla [1]. Ensisijainen parantava hoito mahalaukun syöpä on kirurginen resektio [2]. Täydellinen resektoimalla riittävästi liikkumavaraa pidetään laajalti vakiona tavoite, kun taas laajuus imusolmukedissektiossa edelleen kiistanalainen. Riippumatta siitä kirurgisen käytetään hoitoon mahalaukun syövän, se on yksimielisyys siitä, että potilailla, joilla resektoidun mahalaukun syövän pitäisi saada adjuvanttihoitoa.

Viime vuosikymmenellä, leikkauksen jälkeinen kemosädehoito on tullut ensisijainen strategia resektoidun mahasyövän koska INT-0116 tutkimus ehdotti, että leikkauksen jälkeisen kemosädehoito oli mahdollisuudet säilyä havainto. Kuitenkin INT-0116 tutkimuksessa on kritisoitu optimaalinen leikkaus 54% ja 36%: lla potilaista D0 ja D1 dissections vastaavasti [3], [4]. Äskettäin gastrectomy D2 imusolmukkeiden on tullut standardi kirurgisen parannettavissa mahasyövän Itä-Aasiassa. Se on myös suositeltavaa operaatio Euroopan maissa, koska vähentäminen mahasyövän erityisiä kuolemista D2 leikkelyn osoitettu Dutch mahasyövän ryhmän tutkimus [5]. ACTS-GC ja CLASSIC kokeet ovat osoittaneet, että leikkauksen jälkeinen kemoterapia vähentää taudin uusiutumisen riski ja kuolemaan potilailla, joilla on mahalaukun syövän jälkeen D2 imusolmukkeiden [6], [7]. Kuitenkin edelleen noin 10% potilaista lopulta paikallinen uusiutunut D2 parantava resektio [6], [7]. Siksi on tarpeen tutkia, onko säteily lisätään adjuvanttihoitoa edelleen eloonjäämistä mahasyövän potilaiden jälkeen D2 parantava gastrectomy.

Tietääksemme on kolme vaiheen III satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT), joka suoraan verrata leikkauksen jälkeinen kemosädehoito postoperatiivisen kemoterapiaa potilaiden mahalaukun syövän jälkeen D2 parantava gastrectomy. Kaiken kaikkiaan kaksi kolmesta RCT eivät löydä mitään eroja kokonaiselinaikaa (OS) ja taudista vapaan eloonjäämisen (DFS) näiden kahden lähestymistavan [8], [9]. Yksi RCT ehdottaa, että kemosädehoito paranee DFS verrattuna kemoterapiaa [10]. Johtuen epäjohdonmukaisia ​​tuloksia, yritimme tutkia tätä asiaa meta-analyysi.

Methods

Literature Etsi

systemaattinen katsaus tukikelpoisten RCT suoritettiin etsimällä sähköisen tietokannat, jotka koostuvat Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, ISI Web of Knowledge, Kiinan biolääketieteen kirjallisuus palvelujärjestelmän (SinoMed), ASCO tiivistelmiä, ja ESMO tiivistelmät. Käytettyjen avainsanojen haussa olivat seuraavat: ”mahasyövässä”, ”vatsa kasvaimet”, ”kemosädehoito”, ”chemoradiation”, ”kemoterapia”, ”D2”, ja ”yhdistetty modality terapia”. Haku rajattiin RCT Englanti kielellä. Määräaika tämä haku oli 31. lokakuuta 2012. viiteluettelot artikkeleita tunnistettu ja asiaa meta-analyysissä etsittiin manuaalisesti löytää muita asiaan artikkeleita. Meta-analyysi tehtiin mukaan Preferred Reporting Kohteiden-katsaukseen ja meta-analyysit (PRISMA) selvitys [11], [12]. PRISMA tarkistuslista osoitti muistilista S1.

Trial valinta ja laadun arviointi

Kaikki RCT että verrattuna kemosädehoito kemoterapiaa asettamisessa adjuvanttihoito varten resektoidun mahasyövän D2 imusolmukkeiden sisällytettiin esillä meta-analyysi. Jos sama populaatio esiintyi muissa julkaisuissa, artikkelissa, että mikäli täydellisin seurantatiedot eloonjäämiseen valittiin. Metodologinen laatu tutkimuksissa arvioitiin käyttämällä vahvistettua asteikkoa (alue, 0-5) sovelletaan kohteita, jotka vaikuttavat intervention tehosta. Asteikko koostuu kohteita liittyvät satunnaistamista, rajauksella, keskeyttäneiden ja nostot, joka on raportoinut Jadad

et al

[13]. Kokeilu pidettiin laadukkaita tutkimus korkea sisäinen ja ulkoinen voimassaoloaikoja jos se sai yli 3 pistettä.

Data Extraction ja analysointi

Kaksi ensisijainen arvioijat (YYH ja QY) arvioi kaikki abstraktit että tunnistettiin edellä mainittujen lähteiden. Molemmat arvioijat valitaan itsenäisesti mahdollisesti oikeutettuja tiivistelmät mukaan kriteerit. Jos jokin arvioijat pidetään abstrakti potentiaali oikeutettu, koko teksti artikkeli on haettu ja tarkasteltava yksityiskohtaisesti sekä arvioijat. Erimielisyydet ratkaistiin yksimielisesti tai kolmannen tarkistajan (BZ). Riskisuhde (HR) ja 95%: n luottamusväli (95% CI) OS, DFS, Paikallista toistuminen-elinaika (LRRFS) ja etäpesäkkeiden uusiutumista elinaika (DMRFS) pyydettiin. Jos julkaistu, HR ja 95% CI poimittiin suoraan alkuperäinen artikkeli. Jos HR ja 95%: n luottamusväli ei raportoitu, ne laskettiin julkaistuista tilastotiivistelmät tai eloonjääminen käyrä käyttämällä Tierney menetelmällä [14]. Seuraavia muuttujia poimittiin jokaisen tutkimuksen jos saatavissa: yhteensä potilaiden määrä, ikä, sukupuoli, ECOG suorituskykyluokka, primäärikasvain sivusto, Lauren luokittelu, kasvain vaiheessa hoito-ohjelmien, päätepisteitä, mediaani seuranta-ajan, Jadad mittakaava pisteet, ja toksisuudet.

tilastollinen analyysi

ensisijainen loppupisteet olivat OS, DFS, LRRFS, ja DMRFS satunnaistamisen jälkeen. Toissijainen päätepiste oli myrkyllisyys. Survival muuttujat määriteltiin yleinen käänteinen varianssi tiedot. Standardoimme tuloksena hoitovaikutuksen saamiseksi vaikutusta koko HR. Myrkyllisyys muuttujat määriteltiin dikotomista tiedot. Me standardoitu tulosmuuttujana saada vaikutuksen kokoa riskisuhde (RR). Raaka tuntia ja RRs 95% CI arviointiin käytettiin selviytymisen hyöty-riskisuhde toksisuuksien välillä kemosädehoito ryhmä ja kemoterapiaa saaneiden ryhmässä. Merkitys yhdistetyissä tuloksissa määritettiin Z-testi, ja P 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevä.

heterogeenisuus oletuksen tarkastettiin chi-neliö-pohjainen Q-testi ja myös ilmaista I

2. P-arvo on yli 0,10 Q-testi ja I

2 alle 50% ilmoitti puute heterogeenisuus kokeiden. Jos P-arvo heterogeenisuus testi oli yli 0,1 ja I

2 oli alle 50%, kiinteät vaikutus malli suoritettiin ja satunnainen vaikutus mallia käytettiin päinvastoin. Kuitenkin johtuen kiinteästä efektimalli taipumus aliarvioida keskivirheet yhdistettyjen arvioiden satunnainen vaikutus mallia käytettiin kvantitatiivista koota [15]. Arvio mahdollisesta julkaisun harhaa toteutettiin suppilo juoni. Epäsymmetrinen juoni ehdotti mahdollista julkaisemista bias. Suppilo juoni epäsymmetria arvioitiin Egger testi. P 0,05 katsottiin edustavan tilastollisesti merkitsevä julkaisun bias [16]. Tilastollinen testit meidän meta-analyysi suoritettiin RevMan ohjelmiston (versio 5.1, Cochrane) ja STATA versio 10.0 (Stata Corporation, College Station, TX).

Tulokset

Trial Flow, Ominaisuudet ja laatu arviointi

Kuvio 1 on vuokaa- RCT valinta meta-analyysi. Kaikkiaan 895 potilasta 3 RCT tunnistettiin tähän meta-analyysissä viimein [8] – [10]. Kaikki potilaat olivat Aasian maista. Vain yksi RCT käyttää intensiivinen modulaatiota sädehoidon (IMRT) osana samanaikaista sädehoitoa ja osoittaa DFS hyötyvät kemosädehoito [10]. Yksi RCT käyttää kapesitabiinia yhdessä sisplatiinin kemoterapiaa hoito [8], kaksi muuta RCT käyttää samaa kemoterapiaa kuin INT-0116 [9], [10]. Kaikki RCT eivät osoita, että sädehoitoa on OS etulyöntiasema kemoterapiaa. Taulukko 1 ja Taulukko 2 osoitti tärkeä lähtötilanteesta ja Jadad tulokset valittujen tutkimuksissa.

Teho: LRRFS, DMRFS, DFS, ja OS

895 satunnaistettua potilasta 3 RCT, 457 vuonna kemosädehoito ryhmässä ja 438 kemoterapiassa ryhmässä, olivat mukana meta-analyysit LRRFS, DMRFS, ja DFS. 437 satunnaistettua potilasta 2 RCT, 227 vuonna kemosädehoito ryhmässä ja 210 kemoterapiaa ryhmässä otettiin mukaan meta-analyysi OS. Tulos Testin heterogeenisyys hoitoon vaikutukset eivät olleet merkittäviä (P 0,10). Kemoterapiaan verrattuna, kemosädehoito vähensi riskiä Paikallista uusiutumisen ja taudin uusiutumisen 47% (P = 0,01) ja 28% (P = 0,001), tässä järjestyksessä. Kuitenkin, sädehoitoa ei merkittävästi parantaa DMRFS (P = 0,26) ja OS (P = 0,07). Yksityiskohtaiset tiedot on esitetty kuviossa 2.

toksisuusa

Kaiken toksisuutta 3 valittu RCT oli siedettävä. Yleisin 3. ja 4. asteen haittavaikutukset olivat pahoinvointi, oksentelu, käsi ja jalka-oireyhtymä (vain esiintyi potilaat saivat kapesitabiinia) ja neutropenia. Yhdistetyissä tuloksissa ehdotti, että ei ollut merkittävää eroa kahden hoitotapaa (kuva 3).

Julkaisu Bias Assessment

Begg n suppilo juoni ja Egger testi tehtiin pääsy julkaisemista harhaa kirjallisuudessa. Muodot suppilon tontteja ei ilmennyt näyttöä ilmeinen epäsymmetrian (kuva 4). Sitten Egger testi käytettiin antamaan tilastollista näyttöä suppilon juoni symmetria. Tulokset vieläkään ei viitannut näyttöä julkaisun bias (Z = 1,04, P = 0,30 LRRFS, DMRFS, ja DFS, Z = 0, P = 1,00 OS, vastaavasti).

Herkkyys analyysit

Herkkyysanalyysit suoritettiin sen arvioimiseksi, onko yhdistetty arvioiden LRRFS, DMRFS, DFS, ja OS olivat erilaiset sulkemalla korkein painotetun tutkimuksen ja jättämällä tutkimuksessa, että vain mukana III /IV mahasyövän kussakin Yhdistetyn analyysin. Lopuksi tulokset olivat yhdenmukaisia ​​edellä tuloksia.

Keskustelu

Nyt, enemmän ja enemmän kirurgeille hyväksyvät D2 gastrectomy edellyttämällä toiminta sairastavien potilaiden kokoisen mahalaukun syöpä. Optimaalinen adjuvanttihoidon strategia ei ole hyvin määritelty näillä potilailla. Korealainen havainnointitutkimuksessa viittaa siihen, että leikkauksen jälkeinen kemosädehoito voi pidentää elinaikaa ja vähentää toistuminen verrattuna havainto [17]. Sitä vastoin sekä yksi- RCT ja IPD-pohjainen meta-analyysi viittaavat siihen eloonjäämishyötyä liittyy leikkauksen jälkeinen kemoterapia [6], [7], [18]. Siksi on arvokasta tutkia suhteellisia etuja adjuvanttia hoitojen tässä ympäristössä. Kaiken kaikkiaan meidän meta-analyysi osoitti, että leikkauksen jälkeinen kemosädehoito parantunut LRRFS ja DFS, mutta ei parantunut DMRFS ja OS verrattuna postoperatiivista kemoterapiaa. Tietääksemme tämä oli ensimmäinen meta-analyysi, joka verrattuna postoperatiivista kemosädehoito kanssa postoperatiivisen kemoterapiaan resektoidun mahasyövän D2 imusolmukkeiden.

Vaikka kemosädehoito parannettu LRRFS ja DFS, hyvä Paikallista ohjaus ei siirtynyt OS hyötyä. Voidaan päätellä, että ei ole vaikutusta kuolleisuuteen kemosädehoito on pääasiassa seurausta ei DMRFS hyötyä? Voit vastata tähän kysymykseen, kolme tekijää olisi korostettava. Ensinnäkin verrattuna D1 lymfadenektomia, D2 tai laajempia imusolmukkeiden poiston tuottaa enemmän vähentäminen paikallisen uusiutumisen kuin kaukainen etäpesäke. Esimerkiksi Hollanti mahasyövän ryhmän tutkimuksessa Paikallista toistumisen vähennetään 13% (58% D1 ryhmä vs. 45% D2-ryhmä), joka on suurempi kuin 7% alenemisen etäpesäkkeiden (48% D1 ryhmä vs. 41 % D2 ryhmä). Vuonna taiwanilainen tutkimuksessa Paikallista toistumisen vähennetään 11% (30% D1 ryhmä vs. 19% D3-ryhmä), joka on suurempi kuin 8% alennus kaukaisten etäpesäkkeitä (37% D1 ryhmä vs. 29% D3 ryhmä) [ ,,,0],5], [19]. Toiseksi hallitseva toistumisen kuvio liittyy D2 imusolmukkeiden oli etäinen etäpesäke Aasian väestöstä [20]. Sen sijaan Paikallista toistuminen oli yleisempi kuin kaukainen etäpesäke Länsi maissa väestön joille tehtiin D2 gastrectomy [21]. Tämä näkökulma tuki myös tulokset RCT valittujen tämänhetkiseen meta-analyysissä, jossa kaukainen etäpesäke on korkeampi kuin paikallinen uusiutumisriski Aasian väestöstä (22,5% -43,3% vs. 6,6% -23%). Vihdoin, lajista riippumatta lymfadenektomia suoritetaan, leikkauksen jälkeinen kemosädehoito ei vähennä etäpesäkkeiden myös verrattuna havainto [3], [4], [17]. Yhdessä huono DMRFS voisi tasapainottaa LRRFS hyötyä kemosädehoito Aasian potilaalle tehtiin D2 gastrectomy.

Toistaiseksi syystä, että kaukainen etäpesäke on korkeampi kuin paikallinen uusiutumisriski Aasian väestön mahasyöpä jälkeen D2 imusolmukkeiden ei hyvin selkeä. Meta-analyysi osoitti, että oli suuri prosenttiosuus hajanainen-tyyppinen histologia mahasyövän Aasian väestöstä, jonka osuus oli 50% ainakin [22]. Diffuusi mahasyöpä on altis varhain etäpesäkkeitä, ja joille sädehoitoa ei näytä koitunut [23]. Nykyisessä meta-analyysissä, potilaat olivat Aasian maista ja hajanainen-tyypin mahasyövän osuus oli yli 50% kahdessa tutkimuksissa [8], [9]. Emme voi sulkea pois, että hajanaisempi-tyyppinen mahasyövän valittu kahtena tutkimuksissa oli tärkein syy korkeampaa etäpesäkkeiden kuin Paikallista toistuminen. Kuten kommentoi Brooks, jos toteaminen laski tehoa kemosädehoito heikossa histologian vahvistetaan, tulevaisuuden kokeet voivat harkita tutkia eri adjuvanttia perustuvia lähestymistapoja histologia [23].

meta-analyysi ei osoittanut, että vähennys of Paikallista toistuminen voitaisiin siirtyä OS hyödyksi lisäämällä säteily leikkauksen jälkeiseen kemoterapiaa ei-valittujen väestöstä. Miten on tulos, jos olemme keskittyneet potilaiden alaryhmässä patologisen imusolmuke etäpesäke aikaan leikkauksen? Retrospektiivinen tutkimus osoittaa, että adjuvantti kemosädehoito liittyy merkittävää parannusta selviytyminen varten potilaiden alaryhmässä imusolmukkeisiin mahasyövän hoidettu D2 imusolmukkeiden [24]. Alaryhmäanalyysissä Artist tutkimus osoittaa myös, että potilaat satunnaistettiin kemosädehoito varteen kokenut ylivoimainen DFS verrattuna niihin, jotka saivat pelkkää kemoterapiaa [8]. Sen sijaan toisessa Korean RCT joka melkein osallistui potilaita puhtaasti pathologic imusolmuke etäpesäke, intent-to-treat-analyysi ei osoita, että lisäys sädehoitoa kemoterapia parantaa huomattavasti DFS tai OS [9]. Johtuen epäjohdonmukainen seurauksena emme saaneet lopullista päätelmistä, jotka apuaineen kemosädehoito potilaille, joilla on patologinen imusolmuke etäpesäke. Toivoimme, että meneillään ARTIST-II tutkimus antaa meille selvää vastausta.

Tärkein asteen 3 tai 4 toksisuuksia olivat pahoinvointi /oksennus ja neutropenia riippumatta kemosädehoito tai kemoterapiaa. Kaiken meta-analyysi ei löytänyt mitään eroa toksisuutta kahden hoitotapaa.

Vaikka tämä meta-analyysi perustui korkealaatuisten RCT ja sen moitteettomasti, on olemassa joitakin tyypillisiä rajoituksia tutkimuksessamme. Yksi tärkeä rajoitus on kokeiden lukumäärä on melko pieni ja jotka mahdollisesti voinut paljastaa todellista tilannetta, mutta otoskoko Potilaiden määrä oli 895. Toinen, kaikki tiedot on poimittu abstracted (AD) sijasta yksittäisen potilaan data (IPD), joka olisi vähemmän tehokas vahvistamaan havaintomme. Kuitenkin korrelaatio analyysi osoittaa AD meta-analyysi korreloi voimakkaasti IPD meta-analyysi [25], mikä osoittaa AD eräänlaisena hyväksyttävää ja käytännöllisin meta-analyysi vaihtoehto IPD. Kolmas, ominaisuudet potilaista oli samankaltainen valitaan kokeita, paitsi kasvain vaiheessa. Vaihe I B-IV sisältyy kahden valitun tutkimuksissa [8], [10], toisin kuin vain vaiheen III /IV mahasyövän sisällytettiin Kim et al: n tutkimus [9]. Kuitenkin tulos meta-analyysiä ole merkittävästi muuttuneet sen jälkeen, kun jätetään pois tässä tutkimuksessa (herkkyysanalyyseja). Lisäksi mahdollinen olemassaolo julkaisemattomia tutkimuksia pitäisi olla tietoinen, mikä voi johtaa mahdollisiin julkaisun harhaa. Ei kuitenkaan ole tällaista harhaa löytynyt tilastollisin menetelmin. Yleensä näistä rajoituksista edellä mainittiin, meidän pitäisi tulkita tuloksia harkiten.

tiivistelmä, leikkauksen jälkeinen kemosädehoito välttämättä ole säilyä leikkauksen jälkeisiä kemoterapiaa ei-valittujen Aasian väestöstä parannettavissa mahasyöpä jälkeen D2 imusolmukkeiden. Kuitenkin hajanainen-tyyppinen histologia ja positiivinen imusolmuke sairaus saattaa olla merkittävä vaikutus potilaat hyötyvät eri adjuvanttia hoitoja. Tällä hetkellä rajoitettu määrä kokeita rajoitettu edelleen alaryhmäanalyysi vahvista meidän spekulointia. Tulevaisuuden kokeet voivat harkita tutkia eri adjuvanttia lähestymistapoja potilaille jälkeen D2 gastrectomy perustuu histologian ja imusolmuke tila.

tukeminen Information

tarkistuslista S1.

doi: 10,1371 /journal.pone.0068939.s001

(DOC) B

Kiitokset

Kiitämme tekijöille, jotka ystävällisesti toimitti tarvittavat tiedot tutkimuksemme. Kiitämme myös Dr. Hui-Lin Chen, Hong Kong Polytechnic University hänen kriittinen lukeminen ja editointi käsikirjoitukseen.