Krooninen sairaus

tiivistelmä

Background

Vähän invasiivisia leikkaus, kuten laparoscopic ja robotti gastrectomy, on tullut yhä suositumpi hoidettaessa mahalaukun syövän. Kuitenkin vain harvat tutkimukset ovat verranneet oppimiskäyrät välillä laparoscopic ja robotti gastrectomy mahasyövän.

Methods

Aineisto prospektiivisesti kerättiin välillä heinäkuussa 2008 elokuu 2014. Kaikkiaan 145 potilaalle tehtiin invasiivisia gastrectomy mahasyövän yhdellä kirurgi, joista 73 laparoscopic ja 72 robotti gastrectomies. Ennusteeseen viittaavia ominaisuuksia, operatiivinen tuloksia ja oppimiskäyrät verrattiin ryhmien välillä.

Tulokset

Verrattuna laparoscopic ryhmä, robotti-ryhmässä oli vähemmän verenhukka ja enää toimi aikaa. Kun kirurgi oppimiskäyrät voitettiin jokaiselle tekniikka, operatiivinen tulokset tuli samanlainen ryhmien välillä paitsi enää toimi aikaa robotti ryhmässä. Kun varaamiseen enemmän tapauksia robotti gastrectomy, operatiivinen aikaa laparoskooppisia ryhmässä väheni dramaattisesti.

Johtopäätökset

Kun voittamisessa oppimiskäyriä, operatiivinen tulokset tuli samanlainen laparoscopic ja robotti gastrectomy. Kokemukset Robotti gastrectomy voivat vaikuttaa oppimisprosessin laparoskooppisia gastrectomy.

Citation: Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Lo S-S, Li AF-Y, et al. (2014) vertailu Operatiivinen Tulokset ja oppimiskäyrät välillä Laparoskooppinen ja Robotic gastrectomy mahasyövän. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10,1371 /journal.pone.0111499

Editor: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, Yhdysvallat

vastaanotettu: toukokuu 16, 2014; Hyväksytty: 30 syyskuu 2014; Julkaistu: 31 lokakuu 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Tämä on avoin pääsy artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Nimeä lisenssi, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja lisääntymiselle millä tahansa välineellä edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde hyvitetään.

Data Saatavuus: Tällä kirjoittajat vahvistavat, että kaikki tiedot taustalla olevat havainnot ovat täysin saatavilla rajoituksetta. Kaikki asiaankuuluvat tiedot ovat paperin.

Rahoitus: Tämä tutkimus tukivat Division of Experimental Kirurgian osaston Kirurgian Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) ja Ministry of Science and Technology (103- 2314-B-075-042). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Vähän invasiivisia gastrectomy on tulossa laajalti hyväksytty menetelmä, etenkin Aasian maissa. Laparoskooppinen gastrectomy tarjoukset varhaisravinto leikkauksen jälkeisiä tuloksia ja parantaa pitkän aikavälin onkologisesta tulokset eivät verrattavissa jotka saavutetaan avoimen gastrektomia [1] – [3].

käyttö robotti leikkaus voi saavuttaa tarkkoja imusolmukedissektiossa mahasyövän, varaa kirurgit mukavampaa toimintaympäristön ja vähentää henkistä stressiä leikkauksen aikana. Lisäksi kanssa kirurgeille laparoskopinen kokemusta, vähemmän tapauksia ovat tarpeen oppia robotti leikkausta. [4] – [5].

Useat meta-analyysi tutkimukset ovat verranneet lyhyen aikavälin tulokset keskuudessa robotti, laparoscopic ja avoin gastrectomy [6] – [11]. Aikainen kokemus robotti gastrektomia oli yhdenmukainen näiden meta-analyysi; löysimme vähemmän operatiivinen verenhukka ja lyhyemmän leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon verrattuna laparoscopic ja avoin gastrectomy [12].

On ollut muutamia raportteja [5] vertaamalla oppimiskäyrät välillä laparoscopic ja robotti gastrectomy. Tutkimuksen tavoitteena oli vertailla operatiivisen tuloksia ja oppimiskäyrät välillä laparoscopic ja robotti gastrectomy mahasyövän potilaille, mukaan lukien tapaukset, jotka tehtiin aikana ja sen jälkeen kirurgin oppimiskäyrä.

Materiaalit ja menetelmät

Laparoskooppinen gastrectomy on suoritettu vuodesta kesäkuuta 2006 Taipei Veterans General Hospital. Olemme suorittaneet 97 laparoscopic gastrectomies; jotka kaikki suoritettiin kaksi kirurgia (W. -L. Fang, ja J.-H. Chen). Yhdessä nämä lääkäreillä oli kokemusta yli 100 tapausta avoimen gastrectomy ennen kuin ne alkoi esiintyä laparoskooppisten gastrectomy. Niistä 97 laparoscopic gastrectomies, 73 potilasta leikattiin W. L. Fang.

da Vinci Si kirurginen järjestelmä (Intuitiivinen Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) otettiin käyttöön meidän sairaalassa joulukuussa 2009. Vuosina elokuu 2010 ja elokuun 2014 teimme 72 robotti gastrectomies mahasyövän . Kaikki robotti leikkauksia tehtiin yksi ainoa kirurgi (W. -L. Fang), joilla oli kokemusta yli 30 tapausta laparoskooppisten gastrectomy ennen suorittamista robotti gastrectomy.

ennusteeseen viittaavia ominaisuuksia, leikkauksen tulokset ja oppimiskäyrät verrattiin potilailla, jotka tehtiin laparoscopic ja robotti gastrectomy mahasyövän. Olemme vain kirjoilla invasiivisia leikkaus suorittaa yhdellä kirurgi, W. -L. Fang tässä tutkimuksessa. Kaikkiaan 145 potilasta otettiin tutkimukseen, joista 73 potilasta laparoscopic ryhmässä ja 72 potilasta robotti ryhmässä. Institutionaalinen Review Board Taipei Veterans General Hospital hyväksyi tämän tutkimuksen, ja kirjallinen suostumus saatiin kaikki potilaat. Patologinen vaiheet luokiteltiin 7

painos American sekakomitean Cancer [13].

Koodia laparoscopic ja robotti gastrectomy

indikaatio laparoscopic ja robotti gastrectomy meidän sairaalassa oli mahalaukun syövän kliinisessä vaiheessa pienempi kuin T3N1M0. Potilaat, jotka olivat sopivia endoskooppiset limakalvon resektio tai endoskooppinen limakalvon alaista leikkely saatettiin ruoansulatuskanavan endoscopists. Potilaat, joilla oli aiemmin ollut maha- kirurgia jätettiin pois tutkimuksesta. Ennen leikkausta, kirurgit selitti kattavasti sekä eduista ja haitoista on kaksi operaatiota kaikille potilaille. Päätös jolle kirurgisen lähestymistavan tehtiin potilaille. Kirjallisen suostumus sitten annetaan kaikille potilaille.

Kaikki potilaat molemmissa ryhmissä toimitettiin gastrectomy ainakin D1 + α (perigastric imusolmukkeet + No.7 imusolmukkeet) tai D1 + β (perigastric imusolmukkeisiin + No.7, 8, 9 imusolmukkeet) varhaisen mahasyövän ja D2 imusolmukkeiden pitkälle mahasyövässä.

Kirurgiset toimenpiteet

Robotic gastrectomy.

yleisten anestesian, potilas pantiin käänteisen Trendelenburg asennossa jalat kohonnut noin 15 astetta. Lisäämällä troakaareja ja telakointi kanssa robottikäsivarsia mainittiin edellisessä tutkimuksessa [12]. Ultraäänellä leikkaus operoitiin kirurgin vasemman käden, ja kaksisuuntaisen kontrolloitiin kirurgin oikealla kädellä. Potilaille, jotka saavat subtotaalinen gastrectomy kanssa robotti apua, 3- 5 cm pystysuora viilto tehtiin ylävatsassa. Heinäkuusta 2013 aloimme tehdä intrakorporeaaliseen delta-muotoinen Billroth-I anastomosis näytteet poistetaan navan haavan, ja ei ollut ylävatsan pieni pystysuuntainen viilto. Billroth I gastroduodenostomy, Roux-en-Y gastrojejunostomialetkua tai leikkaamaton Roux-en-Y gastrojejunostomialetkua suoritettiin mieltymys kirurgi. Potilaille, jotka saavat yhteensä gastrektomia samaa tekniikkaa käytettiin laparoskopisiin maha on poistettu Roux-en-Y esophagojejunostomy suoritettiin käyttäen transoraalisen alasin jakelujärjestelmä (ETA Orvil). Sekä välisumma ja yhteensä gastrektomia sulkeutuvaa imu drain päälle asetettiin oikeaan subhepatic tilaa. Täydellistä gastrektomia ylimääräinen liike-imu drain päälle asetettiin vasempaan subphrenic tilaa.

Laparoskooppinen gastrectomy.

laparoscopic gastrectomy yleinen operatiivinen prosessi vatsaonteloon on identtinen robotti gastrectomy. Energialähde, ultraääni leikkurit, kontrolloitiin oikean käden kirurgi. Sijainnit kirurgi ja avustaja olivat erilaisia ​​kuin robotti leikkaus, kirurgi seisoo oikealla puolella tai jalkojen välistä potilaan, ja ensimmäinen assistentti seisoo vasemmalla puolella potilaan.

Perioperative hallinta

nenä-mahaletku tehtiin alkuperäisessä tapausten laparoscopic ryhmässä, kun taas ei nenämahaletku intubaatio sovellettiin robotti ryhmässä tai viime laparoskooppisten ryhmä. Meidän alustava kokemus, kliininen polku laparoskooppisia gastrectomy oli lähellä avata gastrektomia vedellä alkoi päivänä leikkauksen jälkeen 5 tai 6. ja pehmeä ruokavalion päivänä leikkauksen jälkeen 9 päivään 10. Kun kertyy enemmän kokemusta, vesi alkoi yleensä postopratiivisena päivä 3 tai 4. päivä, ja pehmeä ruokavalio aloitettiin päivänä leikkauksen jälkeen 5 päivää 7. Jos komplikaatio on tapahtunut, potilas kotiutettiin.

tilastollinen

tilastollinen analyysi suoritettiin käyttäen ohjelmiston Statistical Package for Social Sciences 16,0 (SPSS, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data esitetään keskiarvoina ± standardipoikkeamat (SDS). Independent Studentin t-testiä käytettiin vertaamaan jatkuvien muuttujien joukossa kaksi ryhmää. Kategorinen data verrattiin käyttäen chi-neliö testi. Lopuksi,

P

-arvot olivat alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä.

Tulokset

Taulukko 1 esittää ennusteeseen viittaavia ominaisuuksia välillä laparoskooppisen ja robotti gastrectomy ryhmiä. Potilaat robotti ryhmässä liittyi enemmän ekstrakorporeaalinen anastomosis kanssa Roux-en-Y jälleenrakentaminen, suurempi osuus D2 lymfadenektomia, ja lisää hoitokustannuksia verrattuna potilaisiin, että laparoscopic ryhmässä. Noudetun imusolmuke määrä oli samanlainen ryhmien välillä. Ei ollut eroa patologisen T luokka, N-luokan tai kasvain-solmu-etäpesäke (TNM) vaihe näiden kahden ryhmän välillä.

Operatiivinen tuloksia

Taulukossa 2 operatiivinen tuloksista kahteen ryhmään. Robotti-ryhmässä oli alentunut operatiivisen verenhukka (79,6 ± 77,1 ml vs. 116,0 ± 135,3 ml,

P

= 0,049) ja enää toimi aika (357,9 ± 107,8 min vs. 319,8 ± 113,7 min,

P

= 0,040) verrattuna laparoscopic ryhmään. Ei ollut mitään merkittävää eroa leikkauksen sairaalassa, leikkauksen ja ei-kirurgian liittyvien sairauksien näiden kahden ryhmän välillä. Siellä oli yksi kuolleisuuden laparoskooppisia ryhmään liittyvä pohjukaissuolen kanto vuoto. Siellä oli yksi kuolleisuuden robotti ryhmään liittyvät gastrojejunostomialetkua vuoto.

oppimiskäyrät

Kuva 1 esittää oppimisen käyrät laparoscopic ja robotti gastrectomy. Operatiivinen aika (299,9 ± 71,3 min vs. 467,0 ± 75,2 min,

P

0,001) ja telakoinnin aika (13,6 ± 13,3 min vs. 54,0 ± 11,4 min,

P

0,001) vähensi merkittävästi viime robotti ryhmä (n = 47) verrattuna alkuperäiseen robotti ryhmä (n = 25). Oppimiskäyrä robotti gastrectomy määriteltiin 25 tapausta edellisessä tutkimuksessa [12] ja sarjan Song et al [14].

(A) operatiivinen aika laparoskooppisten gastrectomy pieneni, kun 41th tapauksessa. Nuolet osoittavat asian numero robotti gastrectomy (RG) suoritetaan vastaavaan aikaan laparoskooppisia gastrectomy. (B) operatiivinen aika ja telakointi aika robotti gastrectomy pieneni, kun 25. tapauksessa.

laparoscopic ryhmässä, operatiivinen aika (228,6 ± 86,1 min vs. 393,9 ± 70,8 min,

P

0,001) ja operatiivinen verenhukan (53,4 ± 49,5 ml vs. 164,9 ± 159,6 ml,

P

0,001) vähensi merkittävästi hiljattain laparoskooppisia ryhmä (n = 32) verrattuna alkuperäisestä laparoscopic ryhmä (n = 41). Siksi määrittelimme oppimiskäyrä kuin 41 tapausta laparoscopic ryhmässä, joka oli lähellä keskimäärin 42 tapausta oppimiskäyrä tutkimuksessa Kim et al [15].

Kuten taulukosta 3, vertasimme eroja kirurgisen suorituskykyä ja operatiivinen tulosten välillä laparoscopic ja robotti ryhmien oppimiskäyrä. Robotti ryhmä liittyi enää toimi aikaa, vähemmän operatiivinen verenhukka, suuremmassa määrin imusolmukkeiden ja lääketieteelliset kustannukset verrattuna laparoscopic ryhmään. Kuten taulukosta 4, kun oppimiskäyrä valtasi, laparoscopic ryhmässä oli enemmän prosenttiosuus ruumiinsisäisen Billroth-I anastomosis, lyhyempi operatiivinen aikaa, ja vähemmän mediaalinen kustannuksia verrattuna robotti ryhmään. Ei ollut merkittäviä eroja kirurgisen suorituskykyä ja operatiivinen tulokset ryhmien välillä osalta operatiivisen verenhukan, leikkauksen jälkeinen sairaalassa, laajuus mahalaukun resektio, laajuus imusolmukkeiden ja noutaa imusolmuke numero.

keskustelu

uutuus tämän tutkimuksen on kirurgin ensimmäisten kokemusten laparoskooppisia ja robotti gastrectomy suoritetaan lähes samana ajankohtana, ja tulokset voivat olla hyödyllistä tunnistaa vaikutus robotti gastrectomy on oppimiskäyrä laparoskooppisia gastrectomy aloittelevalle kirurgi.

edenneen mahasyövän, D2 imusolmukedissektiossa on osoitettu olevan selviytymisen etuja D1 imusolmukkeiden [16]. Kuitenkin tekninen kynnys imusolmukedissektiossa aikana laparoscopic gastrectomy edelleen korkea ja vaatii pitkän oppimiskäyrä kirurgit, jotka ovat tottuneet tekemään auki gastrectomy. Tuella robotti välineistä, robotti gastrectomy voivat lyhentää oppiminen ajan imusolmukedissektiossa ja mahdollistaa kirurgi D2 leikkely helpommin kuin laparoscopic gastrectomy, ja nämä kirurgit pystyvät suorittamaan laajennetun imusolmuke dissections helpommin, kun he palaavat laparoscopic gastrectomy.

Olemme alkaneet suorittamaan intrakorporeaaliseen Billroth-I anastomosis heinäkuun 2013. Ennen järjestetyssä 51. tapaus laparoskopisiin gastrectomy ja 66. tapauksessa robotti gastrektomia teemme ekstrakorporeaalinen anastomosis kanssa Roux-en-Y. On tietenkin, että ekstrakorporeaalisen anastomosis kanssa Roux-en-Y kestää kauemmin kuin intrakorporeaaliseen Billroth-I anastomosis, mikä vaikuttaa oppimiskäyrät sekä laparoskopisiin ja robotti gastrectomy. Kuitenkin oppimiskäyrät molemmissa ryhmissä pienentää ennen kehonsisäisen anastomosis. Näyttää siltä, ​​että menetelmä anastomosis ei ehkä ole tärkein syy lyhentää operatiivisen ajan, ja kirurgin kokemuksen saattaa olla suurempi merkitys.

Tuloksemme osoittivat, että operatiivinen aika oli pitempi robotti ryhmässä jopa jälkeen oppimiskäyrä. Kuten taulukosta 4, kun oppimiskäyrä, laparoscopic ryhmässä oli enemmän intrakorporeaaliseen Billroth-I anastomosis kuin robotti ryhmä. Sekä ekstrakorporeaalinen anastomosis ja ylimääräisiä telakoinnin aika saattaa pidentää operatiivinen aikaa robotti ryhmässä. Kuitenkin on olemassa suuntaus alenevassa käyttöajasta jälkeen oppimiskäyrä molemmissa ryhmissä. Uskomme, että kun kertyy lisää kokemusta ja samantyyppinen anastomosis, operatiivisen lyhenee vähitellen ja tullut enemmän samankaltaisia ​​ryhmien välillä.

Kim et ai [5] ilmoitti, että kokemus laparoskopinen voivat vaikuttaa oppimisprosessi robotti gastrectomy. Kuitenkin alkaa kirurgi voisi kokemusta robotti kirurgi on vaikutus oppimisprosessiin laparoskooppisia gastrectomy? Tuloksemme osoittivat operatiivinen lisääntyi ajan mukaan järjestyksessä välillä 25 on 41th kyseessä laparoskooppisia gastrectomy ja dramaattinen lyhentäminen operaation ajan kuluttua 41th tapauksessa. Se on erittäin mielenkiintoinen ja mikä on syy, joka voisi selittää jyrkän muutoksen oppimiskäyrä. Ensinnäkin kaksi potilasta pisimmän operatiivisen aika oli korkea BMI ( 30), ja yksi niistä on pisin operatiivisen aika oli valtava tulehduksellinen pseudotumor yli oikea lohko maksan ja suuri sivuttainen segmentti maksan, joka tehty operatiivinen altistuminen vaikeampaa ja pitkäaikainen operatiivinen ajan. Lisäksi aloimme tehdä D2 imusolmukkeiden jälkeen 25. kyse laparoskooppisten gastrectomy, mikä saattaa lisätä operatiivista ajan. Välillä 35. ja 41th tapauksia laparoskooppisten gastrectomy aloitimme ja suoritetaan 25 tapausta robotti gastrectomy. Väli 41th ja 42th tapauksia laparoskooppisten gastrectomy oli 10 kuukautta, ja teimme 32 tapausta robotti gastrectomy tänä aikana. Verrattuna laparoscopic gastrektomia, on helpompi suorittaa D2 imusolmukkeiden robotti gastrectomy alkua varten kirurgi. Syy, miksi potilaat valitsi robotti gastrectomy sijasta laparoskooppisten gastrectomy tänä aikana saattaa vaikuttaa ennen leikkausta selitys kirurgi, koska hän oli vielä oppimisen aikana D2 imusolmukkeiden laparoskopisiin gastrectomy. Yllättäen kuten kuvassa 1, operatiivinen aika laparoskooppisia gastrectomy väheni dramaattisesti jälkeen 41th tapauksessa. Vähentämällä operatiivisen aika niin välisumma ja yhteensä gastrektomia jälkeen todettiin oppimiskäyrät laparoskooppisia ja robotti gastrectomy. Tuloksemme osoittivat, että kokemus robotti gastrectomy voisi auttavat ylittämään oppimiskäyrä laparoskooppisia gastrectomy varten alkavat kirurgi.

Vaikka tuella National Health Insurance, potilaiden Taiwanissa, joille tehdään robotti gastrectomy kiinnitettävä enemmän kuin potilailla, joille tehdään laparoskooppisten gastrectomy. Vuonna oppimiskäyrä robotti gastrectomy, potilailla, joille tehdään robotti gastrectomy tarvitse maksaa lähes 1,5 kertaa niin potilailla, joille tehdään laparoskooppisten gastrectomy ($ 4259,5 ± 1046,3 vs. $ 2787,6 ± 1600). Standardi lataus kriteeri perustettiin myöhemmin, kun oppimiskäyrä meidän sairaalassa, ja potilailla, joille tehdään robotti gastrectomy nykyisin tarvitse maksaa lähes kaksi tai kolme kertaa niin potilailla, joille tehdään laparoskooppisten gastrectomy ($ +6488,0 ± 1256 vs. $ 3083,6 ± 890,8). Kirurgit voivat olla mukava ja kokevat vähemmän väsymystä suorittaessaan robotti gastrectomy verrattuna laparoscopic gastrectomy, ja potilas voi saada rajoitetun etuja robotti gastrectomy. Jatkotutkimuksissa olisi arvioitava liittyvät tekijät kirurgin eduksi myös kirurgin väsymystä ja mukavuutta käytön aikana. Tämä ero esitetään eettisen ongelman, joka ei pidä jättää huomiotta. Potilailla on oikeus valita, mitä perustuva lähestymistapa he haluavat, mutta kirurgit pitäisi rehellisesti ja objektiivisesti selittää molemmat kirurgin ja potilaan edut liittyvät kunkin operatiivisen menetelmän, yhdessä operatiivisia riskejä potilaille ennen leikkausta.

leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon oli pitempi tässä tutkimuksessa kuin muut sarjassa. Tämä saattaa johtua siitä, että kliininen koulutusjakson ensimmäisten kokemusten perusteella laparoskooppisten ryhmässä oli samanlainen kuin avoimen gastrectomy; veden saanti päivänä leikkauksen jälkeen 5 tai 6., ja pehmeä ruokavalion päivänä leikkauksen jälkeen 9 päivään 10. Aloimme antaa potilaille yrittää vettä ja käynnistää nestemäistä ravintoa aikaisemmin kuin saimme lisää kokemusta. Tällä hetkellä aika kokeilla veden ja aloittaa nestemäistä ravintoa on 3-4 päivää leikkauksen jälkeen; ja pehmeä ruokavalio aloitetaan päivänä leikkauksen jälkeen 5 päivää 7. Jos komplikaatio on tapahtunut, potilas purkautuu 10 päivän kuluttua leikkauksesta sekä laparoskooppisissa ja robotti ryhmiä. Kuitenkin keskimääräinen postoperatiivinen sairaalahoidon tässä tutkimuksessa oli 10,4 päivää laparoscopic ryhmässä ja 10.2 päivää robotti ryhmä jälkeenkin oppimiskäyrä. Potilaille jälkeen oppimiskäyrä, suurin osa potilaista laparoskooppisia (83%) ja robotti ryhmässä (84%) puretaan 10 päivän jälkeen. Syyt pitkäaikainen sairaalassa molemmissa ryhmissä johtuu kirurgisen sairastuvuus, kuten viivästynyt mahalaukun tyhjenemistä, suolitukos, ja esophagojejunostomy vuoto. Tulevaisuudessa yritämme pienentää kirurgisten sairastuvuus minimoimiseksi leikkauksen sairaalassa.

Yhteenvetona operatiiviset tulokset välillä laparoscopic ja robotti gastrectomy entistä samanlainen kuin kirurgi kertyy kokemusta. Kokemukset Robotti gastrectomy voivat vaikuttaa oppimisprosessin laparoskooppisia gastrectomy. Pitkäaikainen seuranta ja mahdollisten satunnaistettuja tutkimuksia edellytetään verrata onkologiseen tuloksia ja elämänlaadun välillä laparoscopic ja robotti gastrectomy potilaita.

Kiitokset

Tutkimus tukivat Division of Experimental Leikkaus Department of Surgery, Taipei Veterans General Hospital (V103C-135) ja Ministry of Science and Technology (103-2314-B-075-042).